Trygdemedisin

5.6.4.1 Behovskriteriet

Behovskriteriet har vært sentralt som kriterium på visse former for sosial hjelp i Europa i alle fall fra høymiddelalderen av. Den som har større behov, dvs. er betydelig skadet eller syk, bør få mer hjelp fra klostrene eller kommunene enn den som har mindre behov. Noen har ikke mer behov enn andre og bør derfor ikke få noe i det hele tatt. Du kan lese om høymiddelalderens behovsbaserte hjelpesystem, som har vært et mønster for senere hjelpesystemer (Solli, 2007: kap. 5).

http://www.michaeljournal.no/i/2007/07/5-Et-samfunnsansvar-for-trengende-og-deres-kategorisering

Et viktig problem med ytelser etter behovsprinsippet er at den vanligvis er basert på en skjønnsvurdering fra den som yter hjelpen. Dermed stilles ofte følgende spørsmål: Trenger den som hevder å ha behov, hjelp i det hele tatt? Hvis ja: hva slags hjelp og hvor mye? Hvordan skal det tas hensyn til likebehandling i forhold til andre som trenger hjelp? Faren med skjønnsbasert hjelp er at det lett blir vilkårlig hvem som får hjelp og ikke får hjelp, og hvor stor hjelpen blir utmålt til. I utgangspunktet er det få rettigheter knyttet til slik hjelp. Økonomisk sosialhjelp fordeles den dag i dag skjønnsmessig etter behovskriteriet. https://www.regjeringen.no/no/tema/pensjon-trygd-og-sosiale-tjenester/innsikt/sosiale-tjenester/okonomisk-sosialhjelp/id570200/

Behovskriteriet kommer fram i folketrygdlovens første formål som behovet for økonomisk trygghet (ftl. § 1-1). I trygdemedisinsk praksis kan svakstilte som for eksempel kronisk rusmisbrukere ha store og sammensatte behov sammen med lite avklarte medisinske lidelser. Kjennskap til behovskriteriet kan motivere legen til å engasjere seg ekstra for å finne fram til relevante medisinske fakta om pasientens medisinske tilstand og dermed bidra til å sikre hans/hennes økonomiske trygghet. Det er vanlig å anse oppfyllelsen av økonomiske behov som folketrygdlovens overordnede formål (kapittel 1.4 Folketrygdens formål om sosial rettferdighet).

Pasienters behov bør beskrives på en individualisert og konkret måte. Det gjelder for eksempel mer spesielle behov en pasient kan ha for tilrettelegginger. Det er ikke noe motsetningsforhold mellom det å være upartisk og det å beskrive pasientens situasjon på en konkret måte.

5.6.4.2 Likhetskriterier og sosial ulikhet og likhet i helse

Folketrygdens andre formål handler om likhet i termer av økonomisk fordeling og omfordeling. En måte å forstå likhet på, er at alle mennesker bør ha en lik andel av samfunnets «økonomiske kake», for eksempel lik lønn selv for mye forskjellig arbeid. Det er kun noen sosialistiske retninger som har forsvart denne definisjonen. Nyere tenkning om likhet betegnes ofte sjanselikhet eller like muligheter. Med dette likhetskriteriet går man inn i menneskers levde liv for å etablere et kjennetegn på hva som med det utgangspunktet er viktig å fordele likt (se eksemplet kapabilitet nedenfor). I et menneskeverdperspektiv er likhet som materielt rettferdighetskriterium basert på idéen om alle menneskers like menneskeverd (Forente nasjoner, 1948: artikkel 22 og 23). 

Sosial ulikhet og likhet i helse er blitt et viktig helsepolitisk tema. Uttrykket har både en beskrivende og en normativ betydning. Ved den beskrivende betydningen konstateres det i et samfunn at  de "som har lang utdanning og god økonomi, lever lenger og har færre helseproblemer enn de som har kortere utdanning og dårligere økonomi.." https://www.fhi.no/hn/ulikhet/   Ved den normative betydningen (eng. health inequity) hevdes det at det i det aktuelle samfunnet ikke foreligger en likeverdig fordeling av ressurser og muligheter for helse, slik helse egentlig med rimelige midler kan oppnås for alle (Marmot 2015: 48). En slik ulikhet er dypt urettferdig og bør forsøkes rettet opp  https://www.helsedirektoratet.no/tema/sosial-ulikhet-i-helse   Den normative fordringen er altså at alle og enhver bør ha en mer lik mulighet til å oppnå deres høyeste grad av helse.  Det er politiske spørsmål hvordan de sosiale determinantene for helse, som forskjeller i skadelige eksponeringer i ulike livsmiljø, inntektsforskjeller og tilgang til utdanning, skal utformes. :

Ulikhetsforskere har formulert innsikt om hva psykiske behov for utvikling, trivsel og helse i vår tids samfunn består i. Sosiolog Johannes Siegrist skriver:

De består i å kunne - bestemme selv og ha kontroll over egne handlinger, - utfolde egne evner, - erfare fullgod sosial anerkjennelse og å være vevd inn i bærende sosiale relasjoner .... Oppfyllelse av disse behovene er i stor grad avhengig av ens plass i den samfunnsmessige sjanse-strukturen (min oversettelse) (Siegrist 2021:14)

I denne teksten ser vi hvordan et evnebasert helsebegrep er tatt inn i en fint formulert samfunnsetikk.  En annen, lege Michael Marmot, skriver: 

Jeg argumenterer for at myndiggjøring – det å ha frihet, med Amartya Sen’s ord, til å leve livet slik du selv verdsetter – er grunnleggende for god helse. Spørsmålet er da hvordan samfunnet kan oppfylle de vilkårene som vil gjøre det mulig for folk å ta kontroll over deres egne liv, inkludert å fremme god helseatferd (min oversettelse) (Marmot 2015: 71)  

Her nevner Marmot filosofen Amartya Sen (som også er økonom med nobelpris i 1998). Han har lenge samarbeidet med en annen filosof, Martha Nussbaum (som fikk Holberg prisen i 2021) se Mangfoldet av evner i 2.4.1. Nussbaum og Sen har sammen formulert likhetskriteriet sjanselikhet, eller like muligheter, som lik kapabilitet. Kapabilitet er det folk har evner eller muligheter til i frihet å være eller å gjøre i et samfunn. Kapabilitet fremmer menneskers helse. De har argumentert for at det å kunne bestemme selv, velge og så iverksette måter å fungere på, være aktiv og handle på i sin sosiale sammenheng, har stor betydning for egen vekst og utvikling.  https://en.wikipedia.org/wiki/Capability_approach Sosial likhet handler altså om likhet i evner og muligheter til i frihet å få leve slik en selv vil. Temaet for kapitlene 4.2.6  -  4.2.8 om bruk av helseressurser overfor mennesker i klinikken og i Nav, har altså også et rettferdighetsaspekt. Det består i at helsetjenesten og Nav bør fremme sosial rettferdighet ved å gi brukere som trenger det mest, muligheter til i et rom av frihet og medbestemmelse å finne ut hvordan de best kan realisere sin funksjons- og arbeidsevne. Jeg synes denne nytenkningen er aktuell for Nav å sette seg inn i, se "Presentasjoner" av foredraget (siste halvdel) «Årsmøteforedrag Hans Magnus Solli» 2022
https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/spesial/norsk-trygdemedisinsk-forening/nyheter/marskurset-2022/ 

5.6.4.3 Prestasjon og hjelp til selvhjelp

Folketrygdens tredje formål «hjelp til selvhjelp» har to aspekter.

• Det første aspektet er «selvhjelp» (Solli 2007: 297). «Selvhjelp» er en spesifisering av fordelingskriteriet prestasjon. Fordeling skjer etter hvor mye borgeren har prestert, har ytt eller «hjulpet seg selv», for å skaffe seg inntekt. «Jo mer vi betaler inn i trygdeavgift gjennom skatteseddelen, jo mer får vi utbetalt den dagen vi ikke lenger kan jobbe og får vårt livsopphold fra Nav» (Heum, 2014): 57). Det som her uttrykkes, er en variant av markedsrettferdighet (se 5.6.2). Markedsrettferdigheten og den sosiale rettferdigheten deler altså med hverandre prestasjon som fordelingskriterium. Med andre ord kan vi si at den sosiale rettferdigheten, med fordelingskriteriene behov og likhet, utfyller markedsrettferdighetens økonomiske prestasjonskriterium – for å oppnå velferd og mer rettferdighet.

• Det andre aspektet er «hjelp». «Hjelpen» til selvhjelp kan være tvetydig. På den ene side forutsetter tilbudet om hjelp også et krav om å yte for å komme i arbeid igjen. Det skal gjennomføres eventuelt flere arbeidstreningsforsøk. På den annen side skal borgeren få oppfylt behov for hjelp med arbeidstrening eller arbeidsrettet rehabilitering. Forbedring av arbeidsevne forutsetter dels krav til prestasjon, dels å kunne få dekket behov for hjelp til å komme i arbeid (Solli et al., 2005).