5.3 Ikke-skade-prinsippet
«Først og fremst: gjør ingen skade», heter det i den tradisjonelle legeetikken. I Hippokrates’ ed inngår at legen skal virke «til gagn for de syke» og vegre seg mot «slikt som fører til skade eller urett» (Ruyter et al., 2014: 329). Også i trygdemedisinen er prinsippet om ikke å skade pasienten nødvendig og viktig. Kanskje den viktigste måten å følge dette prinsippet på er at legen unngår å intervenere klinisk på måter som kan skade pasientens arbeidsevne (Waddell og Burton, 2006). Slik skade kan skje dersom legen sykmelder en pasient helt og på ubestemt tid ved ikke alvorlig sykdom, og uten plan for hvordan pasienten kan komme tilbake i arbeid. Andre måter ikke å skade pasienten trygdemedisinsk er følgende:
Som sakkyndig er det ved alvorlig sykdom viktig å unngå å skrive annet om en negativ prognose i en erklæring enn det som pasientens selv er blitt informert om. Det gjelder også å unngå medisinske uttrykk som både for pasienten og for Nav kan være uklare eller mangetydige. Uttrykket «prognosen er usikker» er et slikt uttrykk.
Legen bør også unngå å utforme så utilstrekkelig informative legeerklæringer at pasienten risikerer å få sin rettmessige sak avslått av Nav på feil grunnlag
Det er et ideal at ideal at trygdemedisinsk praksis ikke bør skade et lege-pasientforhold (Solli, 2007: 377). Men konflikter mellom pasient og lege kan oppstå f.eks. i en sykmeldingssituasjon, som i andre mellommenneskelige relasjoner. Pasienten har sin agenda, som må respekteres. Men legen må samtidig forholde seg til lovkrav og til faglige retningslinjer. Dette er synlig i mange typer problemstillinger, som når pasienten ønsker antibiotika for ikke-bakteriell tilstand, ved ønske om vanedannende medisiner, når førerkortkrav ikke innfris, og opplagt også når legen opptrer som trygdens sakkyndige.
Det er alltid riktig å forsøke å nå en forhandlingsløsning som er akseptabel for begge parter. Det er likevel ikke alltid mulig. Respekten for pasientens autonomi er da ikke til hinder for at legen følger faglige krav og lovverk. Pasienten kan ikke beordre legen til å gjøre noe som legen finner faglig eller etisk uforsvarlig. (Tranøy 2005:33). Ved konflikt mellom legens og pasientens agenda er et godt råd å legitimere og anerkjenne pasientens ønsker: «Jeg forstår godt at du ønsker vival når du merker at du blir bedre av det», «det er helt naturlig at du spør meg om sykemelding når det gjør at du får mer utbetalt enn som permittert». Slike setninger anerkjenner pasientens virkelighet og gir en opplevelse av å bli forstått uten å bli fordømt. Derved dempes konflikten. Det er også lurt å utsette det å gi svar: «Du tenker at du vil søke om uføretrygd. Det er et stort og viktig spørsmål som vi skal ta på alvor. Da må jeg sette meg grundig inn i hvordan du har det.», eller «Din ektefelle har brukket armen, og du ber derfor om sykemelding. Få høre mer om hvordan dere har det nå». En slik utsettelse gir flere fordeler. For det første kan situasjonen fortone seg annerledes for legen når hele situasjonen er kjent. Dernest kan det være at pasienten selv erkjenner at forespørselen er urimelig. Videre gir kartleggingen pasienten en opplevelse av at legen bryr seg, og tar sin beslutning på en veloverveid måte. Tematikken er mer utførlig drøftet i artikkelen Hvordan si nei i medisinsk praksis (Mæland, 2019).
Kommunikasjon er ferdighet. Det kan være nyttig å lese om det, men skal man lære en ferdighet så må man øve. Ingen unngår drukning ved å dra på en forelesning om svømming. Metoden er godt beskrevet (Silverman et al., 2013)*Takk til Njål Flem Mæland som har skrevet dette kapittels siste halvdel om konflikt og uenighet mellom lege og pasient..