5.6 Sosial rettferdighet
Vi har allerede gått gjennom upartiskhetsprinsippet, som er rettferdighetens perspektiv (kapittel 5.1 Balanse mellom sympati- og upartiskhetsperspektiver), og de praktisk viktige medisinske midlene som kan bidra til en upartisk vurdering (underkapittel 5.1.1 Medisinsk-faglige hjelpemidler til upartiskhet). Dette kapitlet skal ta for seg selve rettferdighetsbegrepet. Det er den sosiale rettferdigheten som er viktigst for trygdemedisinen. Den historiske utviklingen av sosialforsikringens sosiale rettferdighet i et norsk perspektiv kan følges hos (Solli, 2007): 284-367) (https://www.michaeljournal.no/article/2007/07/8-Nordisk-velferdsmodell-og-norsk-uføreomsorg-1960-75). Se gjerne følgende internettartikkel som en orientering: https://no.wikipedia.org/wiki/Sosial_rettferdighet.
5.6.1 Det komplekse rettferdighetsbegrepet
Hver enkelt pasient på legekontoret eller bruker på Nav-kontoret bør «ytes rettferdighet» i den vanskelige situasjonen han/hun måtte befinne seg i. Men det kan være vanskelig fordi personen skal vurderes ikke bare som et enkelt individ, men også som medlem og deltaker i et sosialt fellesskap. Rettferdighet dreier seg om å utjevne konkurrerende interesser, behov, rettigheter, prestasjoner eller plikter mellom personer som sammen utgjør et samfunn (Solli, 2007: 230f) (Beauchamp and Childress, 2013): 249ff).
Rettferdighet er et komplekst begrep. Rettferdighetsteori sier at både et formelt rettferdighetsprinsipp og ett eller flere innholdsbestemte, eller materielle, kriterier skal oppfylles samtidig for å avklare hvordan en utjevning mellom personer bør skje (Beauchamp and Childress, 2013): 249ff). Materielle kriterier er de som vi så komme til uttrykk i folketrygdens formålsparagraf: behov (økonomisk trygghet), likhet og prestasjon (kapittel 1.4). Det motsatte av rettferdighet er urettferdighet – som kan uttrykke seg i bl.a. vilkårlighet (Solli, 2007): 232f). Vilkårlighet vil si at det ikke gis noen grunn, eller begrunnelse, for hvorfor for eksempel en person fikk mer av et gode enn en annen person. Den vurderingen som er gjort, virker tilfeldig. En forskjellsbehandling må kunne begrunnes for eksempel ved at behovene er ulike.
Aristoteles formulerte det formelle rettferdighetsbegrepet på en måte som fortsatt gjelder: ”Like skal behandles likt og ulike skal behandles ulikt” (min oversettelse) (Beauchamp and Childress, 2013): 250). Dette formelle rettferdighetsprinsippet er abstrakt – det sier ingenting om hvilke materielle kriterier som skal gjelde for en rettferdig fordeling.
De materielle kriteriene foreskriver hva som konkret, for eksempel behov, skal sammenlignes som likt eller ulikt. Det formelle prinsippet sier at forskjellige mennesker, med like behov, skal behandles likt. Er menneskers behov ulike, skal disse menneskene behandles forskjellig (Solli, 2007, Beauchamp and Childress, 2013). En rettferdig vurdering har altså to vilkår: formell rettferdighet i upartiskhetsperspektivet og ett eller flere materielle kriterier som spesifiserer det som skal fordeles. Alle former for rettferdighet bruker altså det formelle rettferdighetsprinsippet og upartiskhet som en nødvendig forutsetning for rettferdighet. Upartiskhet er kriterium på formell rettferdighet (Tabell 6).
Prinsippet om formell rettferdighet er vel kjent i Navs administrasjon som «likebehandling». Ifølge Navs rundskriv impliserer likebehandling formell rettferdighet:
Likebehandling er et bærende element i trygden og i all statsforvaltning. Innenfor trygdeforvaltningen er kravet til likebehandling særlig viktig fordi trygderettighetene berører så mange menneskers hverdag. Likebehandling er et rettferdskrav som er et grunnleggende prinsipp i det vi omtaler som den alminnelige rettsfølelse. Vi pleier å uttrykke det slik at like tilfeller skal behandles likt.
Se pkt 1.4 Likebehandling – en kompleks utfordring, i:
Men vi kan si at teksten mangler en presisering av hva som bør skje dersom tilfellene skulle vise seg ikke å være like.
Nedenfor gjøres rede for folketrygdens sosiale rettferdighetsbegrep ved å presentere tre former for materiell rettferdighet som inngår i det. Det er a) kompensatorisk rettferdighet og b) fordelende/omfordelende rettferdighet og c) rettferdighet som bruk av juridisk rettsregel. Til sammen utgjør de det sosiale rettferdighetsbegrepet. Det er derfor av stor trygdemedisinsk betydning (Tabell 6). Men først må vi se litt på den sosiale rettferdigheten i forhold til markedsrettferdigheten.
5.6.2 Sosial rettferdighet og markedsrettferdighet
Vi har sett at folketrygdloven er et sentralt uttrykk for sosial rettferdighet (kapittel 1.4 Folketrygdens formål om sosial rettferdighet). Spørsmål om sosial rettferdighet har en 2 500 år tusen lang historie i vestlig kultur. Det heter for eksempel i 5. Mosebok (24, 14-15) i (Bibelen, 2011): «Du skal ikke gjøre urett mot en fattig og nødlidende dagarbeider, enten det er en landsmann eller en innflytter i en av byene i landet ditt. Du skal gi ham lønn samme dagen, før solen går ned, for han er fattig og lengter etter den». Den industrielle revolusjonen som begynte omkring 1750, førte til drastiske negative sosiale konsekvenser utover 1800-tallet. Konsekvensene aktualiserte spørsmålet om sosial rettferdighet (Solli, 2007): kap. 6.4). Den nåtidige forståelsen av sosial rettferdighet ble presentert i underkapittel 1.2.3 Sosial rettferdighet.
Folketrygdens sosiale rettferdighetsbegrep er relatert til et annet, utbredt og betydningsfullt begrep for rettferdighet i vår tid. Det betegner vi markedsrettferdighet (eng. market justice). Det materielle kriteriet for markedsrettferdigheten er et økonomisk prestasjonskriterium, dvs. «å få etter ens markedsverdi», eller «evne til å betale» (Solli, 2007): 234)(Nathanson, 1998): kap. 2). Etter 1975 har denne formen for rettferdighet fått økende samfunnsmessig innflytelse (Solli, 2007): 341ff). Vi kjenner alle til hvordan «markedskreftene» påvirker egne og andre menneskers liv i vårt samfunn.
5.6.3 Kompensatorisk rettferdighet
Den kompensatoriske rettferdigheten tilsier at når en person blir påført en skade, eller ulempe, skal det gis en fair godtgjøring. I trygdens sammenheng vil dette prinsippet si for eksempel at dersom en arbeider er blitt skadet eller syk, og på grunn av denne skaden ikke lenger evner å arbeide, skal vedkommende motta en erstatning. Det materielle kriteriet er skade på person (Solli, 2007): 234) (Tabell 6). I nåtidig trygdemedisinen vil kriteriet si en kroppslig eller mental skade. Denne rettferdighetsformen tilsier at den skadede personen må undersøkes på en eller annen måte for å finne ut hvordan personen er blitt skadet og med hvilken grad. Det ble legene som fikk oppgaven å beskrive og vurdere slik personskade utover i det 19. århundret. De invaliditetstabellene som ble nevnt i underkapittel 3.2.2 Biomedisinsk tabellmodell, ble utviklet som hjelpemidler for å oppnå standardiserte vurderinger. Kjønstad beskriver det omfattende økonomiske kompensasjonssystem vi har i Norge på grunn av «yrkesbetingede helseskader»: det generelle folketrygdsystemet og folketrygdens særregler om yrkesskader, men også erstatningsretten og yrkesskadeforsikringen utenom folketrygden (Kjønstad, 1998): kap. 6).
5.6.4 Fordelende og omfordelende rettferdighet
Et tema som blir mye diskutert, er hvordan goder, byrder, rettigheter og plikter på en rettferdig måte skal fordeles eller omfordeles på borgerne i et samfunn. Temaet betegnes fordelende rettferdighet (eller fordelingsrettferdighet) og omfordelende rettferdighet. Vi taler om omfordelende rettferdighet når myndigheter for eksempel vil korrigere en foreliggende økonomisk fordeling i samfunnet, ofte ved å sørge for en viss grad av utjevning av levekår eller inntekt. Tre mye brukte fordelingskriterier er: behov, likhet og prestasjon (Solli et al., 2005). Du kjenner kanskje kriteriene fra diskusjoner om fordeling av noen slag goder i familielivet. Skal den som har spesielle, store behov få mer enn andre? Eller skal det fordeles etter hvor mye hver enkelt har ytt eller prestert til det som skal fordeles? Eller skal alle få likt? Sosial rettferdighet anvender alle tre kriteriene, slik folketrygdlovens formålsparagraf gjør (kapittel 1.4 Folketrygdens formål om sosial rettferdighet). Vi skal nå se nærmere på hvert av de tre kriteriene.
5.6.4.1 Behovskriteriet
Behovskriteriet har vært sentralt som kriterium på visse former for sosial hjelp i Europa i alle fall fra høymiddelalderen av. Den som har større behov, dvs. er mer skadet eller syk, bør få mer hjelp fra klostrene eller kommunene enn den som har mindre behov. Noen har ikke mer behov enn andre og bør derfor ikke få noe i det hele tatt. Du kan lese om høymiddelalderens behovsbaserte hjelpesystem, som har vært et mønster for senere hjelpesystemer (Solli, 2007): kap. 5).
http://www.michaeljournal.no/i/2007/07/5-Et-samfunnsansvar-for-trengende-og-deres-kategorisering
Sosial rettferdighet |
Formell rettferdighets- teori |
Materiell rettferdighetsteori |
||
|---|---|---|---|---|
Kompensatorisk |
Fordelende/ omfordelende |
Juridisk rettsregel |
||
Kriterier for bruk av rettferdighets- begrepet i praksis |
Upartiskhet |
Skade på person |
Behov
Likhet
Prestasjon
|
Sykdom, skade, lyte som hovedårsak til tapt arbeidsevne |
Et viktig problem med ytelser etter behovsprinsippet er at den vanligvis er basert på en skjønnsvurdering fra den som yter hjelpen. Dermed stilles ofte følgende spørsmål: Trenger den som hevder å ha behov, hjelp i det hele tatt? Hvis ja: hva slags hjelp og hvor mye? Hvordan skal det tas hensyn til likebehandling i forhold til andre som trenger hjelp? Faren med skjønnsbasert hjelp er at det lett blir vilkårlig hvem som får hjelp og ikke får hjelp, og hvor stor hjelpen blir utmålt til. I utgangspunktet er det få rettigheter knyttet til slik hjelp. Økonomisk sosialhjelp fordeles den dag i dag skjønnsmessig etter behovskriteriet. https://www.regjeringen.no/no/tema/pensjon-trygd-og-sosiale-tjenester/innsikt/sosiale-tjenester/okonomisk-sosialhjelp/id570200/
Behovskriteriet kommer fram i folketrygdlovens første formål som behovet for økonomisk trygghet (ftl. § 1-1). I trygdemedisinsk praksis kan svakstilte som for eksempel kronisk rusmisbrukere ha store og sammensatte behov sammen med lite avklarte medisinske lidelser. Kjennskap til behovskriteriet kan motivere legen til å engasjere seg ekstra for å finne fram til relevante medisinske fakta om pasientens medisinske tilstand og dermed bidra til å sikre hans/hennes økonomiske trygghet. Det er vanlig å anse oppfyllelsen av økonomiske behov som folketrygdlovens overordnede formål (kapittel 1.4 Folketrygdens formål om sosial rettferdighet).
Pasienters behov bør beskrives på en individualisert og konkret måte. Det gjelder for eksempel mer spesielle behov en pasient kan ha for tilrettelegginger. Det er ikke noe motsetningsforhold mellom det å være upartisk og det å beskrive pasientens situasjon på en konkret måte.
5.6.4.2 Likhetskriterier og sosial ulikhet og likhet i helse
Folketrygdens andre formål handler om likhet i termer av økonomisk fordeling og omfordeling. En måte å forstå likhet på, er at alle mennesker bør ha en lik andel av samfunnets «økonomiske kake», for eksempel lik lønn selv for mye forskjellig arbeid. Det er kun noen sosialistiske retninger som har forsvart denne definisjonen. Nyere tenkning om likhet betegnes ofte sjanselikhet. Med dette likhetskriteriet går man inn i menneskers levde liv for å etablere et kjennetegn på hva som med det utgangspunktet er viktig å fordele likt ( se eksemplet kapabilitet nedenfor). I et menneskeverdperspektiv er likhet som materielt rettferdighetskriterium basert på idéen om alle menneskers like menneskeverd (Forente nasjoner, 1948): artikkel 22 og 23).
Sosial ulikhet og likhet i helse er blitt et viktig helsepolitisk tema. Uttrykket har både en beskrivende og en normativ betydning. Ved den beskrivende betydningen konstateres det i et samfunn at de "som har lang utdanning og god økonomi, lever lenger og har færre helseproblemer enn de som har kortere utdanning og dårligere økonomi.." https://www.fhi.no/hn/ulikhet/ Ved den normative betydningen (eng. health inequity) hevdes det at det i det aktuelle samfunnet ikke foreligger en likeverdig fordeling av ressurser og muligheter for helse, slik helse egentlig med rimelige midler kan oppnås for alle (Marmot 2015: 48). En slik ulikhet er dypt urettferdig og bør forsøkes rettet opp https://www.helsedirektoratet.no/tema/sosial-ulikhet-i-helse Den normative fordringen er altså at alle og enhver bør ha en mer lik mulighet til å oppnå deres høyeste grad av helse. Det er politiske spørsmål hvordan de sosiale determinantene for helse, som nivået av velferd, inntektsforskjeller og tilgang til utdanning, skal utformes. :
Ulikhetsforskere har formulert innsikt om hva psykiske behov for utvikling, trivsel og helse i vår tids samfunn består i. Sosiolog Johannes Siegrist skriver:
De består i å kunne - bestemme selv og ha kontroll over egne handlinger, - utfolde egne evner, - erfare fullgod sosial anerkjennelse og å være vevd inn i bærende sosiale relasjoner .... Oppfyllelse av disse behovene er i stor grad avhengig av ens plass i den samfunnsmessige sjanse-strukturen (min oversettelse) (Siegrist 2021:14)
I denne teksten ser vi hvordan et evnebasert helsebegrep er tatt inn i en fint formulert samfunnsetikk. En annen, lege Michael Marmot, skriver:
Jeg argumenterer for at myndiggjøring – det å ha frihet, med Amartya Sen’s ord, til å leve livet slik du selv verdsetter – er grunnleggende for god helse. Spørsmålet er da hvordan samfunnet kan oppfylle de vilkårene som vil gjøre det mulig for folk å ta kontroll over deres egne liv, inkludert å fremme god helseatferd. (Marmot 2015: 71)
Her nevner Marmot filosofen Amartya Sen (som også er økonom med nobelpris i 1998). Han har lenge samarbeidet med en annen filosof, Marta Nussbaum (som fikk Holberg prisen i 2021) se Mangfoldet av evner i 2.4.1. Nussbaum og Sen har sammen formulert likhetskriteriet sjanselikhet, eller like muligheter, som lik kapabilitet. Kapabilitet er det folk har evner eller muligheter til i frihet å være eller å gjøre i et samfunn. Kapabilitet fremmer menneskers helse. De har argumentert for at det å kunne bestemme selv, velge og så iverksette måter å fungere på, være aktiv og handle på i sin sosiale sammenheng, har stor betydning for egen vekst og utvikling. https://en.wikipedia.org/wiki/Capability_approach Sosial likhet handler altså om likhet i evner og muligheter til i frihet å få leve slik en selv vil. Temaet for kapitlene 4.2.6 - 4.2.8 om bruk av helseressurser overfor mennesker i klinikken og i Nav, har altså også et rettferdighetsaspekt. Det består i at helsetjenesten og Nav bør fremme sosial rettferdighet ved å gi brukere som trenger det mest, muligheter til i et rom av frihet og medbestemmelse å finne ut hvordan de best kan realisere sin funksjons- og arbeidsevne. Jeg synes denne nytenkningen er aktuell for Nav å sette seg inn i, se "Presentasjoner" av foredraget (siste halvdel) «Årsmøteforedrag Hans Magnus Solli» 2022
https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/spesial/norsk-trygdemedisinsk-forening/nyheter/marskurset-2022/
5.6.4.3 Prestasjon og hjelp til selvhjelp
Folketrygdens tredje formål «hjelp til selvhjelp» har to aspekter.
Det første aspektet er «selvhjelp» (Solli 2007: 297). «Selvhjelp» er en spesifisering av fordelingskriteriet prestasjon. Fordeling skjer etter hvor mye borgeren har prestert, har ytt eller «hjulpet seg selv», for å skaffe seg inntekt. «Jo mer vi betaler inn i trygdeavgift gjennom skatteseddelen, jo mer får vi utbetalt den dagen vi ikke lenger kan jobbe og får vårt livsopphold fra Nav» (Heum, 2014): 57). Det som her uttrykkes, er en variant av markedsrettferdighet (se 5.6.2). Markedsrettferdigheten og den sosiale rettferdigheten deler altså med hverandre prestasjon som fordelingskriterium. Med andre ord kan vi si at den sosiale rettferdigheten, med fordelingskriteriene behov og likhet, utfyller markedsrettferdighetens økonomiske prestasjonskriterium – for å oppnå velferd og mer rettferdighet.
Det andre aspektet er «hjelp». «Hjelpen» til selvhjelp kan være tvetydig. På den ene side forutsetter tilbudet om hjelp også et krav om å yte for å komme i arbeid igjen. Det skal gjennomføres eventuelt flere arbeidstreningsforsøk. På den annen side skal borgeren få oppfylt behov for hjelp med arbeidstrening eller arbeidsrettet rehabilitering. Forbedring av arbeidsevne forutsetter dels krav til prestasjon, dels å kunne få dekket behov for hjelp til å komme i arbeid (Solli et al., 2005).
5.6.5 Juridisk rettsregel
Rettferdighet kan i mange sammenhenger oppfylles ved at personen har en rettighet ifølge loven. En rettighet ifølge en rettsregel er noe en person kan hevde eller kreve uten forlegenhet eller skam. Personer med mulige rettigheter er verdige respekt, både i egne og i andre øyne (Feinberg, 1973): 58f). Det aktuelle juridiske kriteriet kan sammenfattes til «sykdom, skade eller lyte som hovedårsak til tapt arbeidsevne» (Om lyte, se underkapittel 3.1.1 Lyte).
5.6.6 Oppsummering
Hva det vil si å yte en person rettferdighet i trygdemedisinen, kan oppsummeres slik: Det er å betrakte vedkommende som likeverdig, og på en upartisk måte, med respekt, og med empatisk interesse, å sette seg inn i personens situasjon relatert til materielle rettferdighetskriterier og lovens rettsregler. Særlig gjelder det å kartlegge mer spesielle behov. Vi har allerede sett at behovskriteriet medfører at personer som noen ganger omtales som «svakstilte», bør få sine spesielle behov avklart og beskrevet. Det kan også være viktig at legen beskriver på en nøktern måte de anstrengelsene, bestrebelsene eller den innsatsen som den aktuelle pasienten har vist for å holde seg i arbeid eller komme i arbeid. Det er beskrivelser som belyser prestasjonskriteriet.
Vi kan også reflektere over relasjonene mellom medisinsk-etiske prinsipper og sympati- og upartiskhetsperspektivene i klinikken eller på Nav-kontoret. Ikke-skade-, velgjørenhets- og autonomiprinsippene brukes antagelig oftest i sympatiperspektivet. Men også som behandler kan det være nødvendig av og til å reflektere over hva som kan skade, og hva som kan være det beste, eller hvordan selvstendigheten best skal respekteres for en pasient, ved «å ta et skritt tilbake» for å betrakte pasientens situasjon, for eksempel i et lengre tidsperspektiv. Evidensbasert medisinsk forskning kan også gi informasjon om hva som kan skade eller gjøre vel mot pasienter på gruppebasis. Rettferdighet utøves hovedsakelig i upartiskhetsperspektivet. Men som vi så i kapittel 5.1 Balanse mellom sympati- og upartiskhetsperspektiver, innebærer det å være sakkyndig også å kunne «se» den enkelte pasienten eller personen med et blikk der empati har sin plass.