logoTrygdemedisin

5.1 Balanse mellom sympati- og upartiskhetsperspektiver

Etiske regler for leger konstaterer i Del I, § 1 at «[l]egen har ulike roller som behandler, sakkyndig og forvalter av velferdsgoder». Rollene som behandler og sakkyndig utøves i to ulike perspektiver, sympati- og upartiskhetsperspektivene. Å ha kognitive evner til å anvende både et sympati- og upartiskhetsperspektiv i samarbeidssituasjoner har vært grunnleggende i evolusjonen av menneskenes moral (Tomasello, 2016): 1-5). Perspektivene er velkjente i den medisinske etikken (Beauchamp and Childress, 2013): 92-4;) (Solli, 2007): 230f). Vi presenterer først sympatibegrepet og dernest det nærliggende empatibegrepet.

  • Sympatiperspektivet preger personlige relasjoner slik de spiller seg ut i familier og blant venner. Sympati betyr «samfølelse, medfølelse (med) eller velvillig interesse (for en, for noe)» (https://snl.no/sympati). Sympati er basert på empati eller medlidenhet og anvendes ofte i klinisk arbeid. Sympati er viktig for å bli kjent med en pasients situasjon også i klinisk trygdemedisin.

  • Empati er «innlevelse, evne til å identifisere, forstå og anerkjenne gyldigheten av andres følelsesmessige tilstand og reaksjoner» (https://snl.no/empati). Medlidenhet (eng. «compassion») er en dygd som vi kommer tilbake til nedenfor.

  • Forskjellen mellom empati og medfølelse er følgende: «Mens empati defineres som en intellektuell evne til innlevelse eller til å forstå andres tilstand, beskrives medfølelse som en personlig respons på andres tilstand»(https://no.wikipedia.org/wiki/Medlidenhet).

Sympatien mener vi er behandlerrollens hovedsakelige, umiddelbare følelsesmessige innstilling til pasienter.# Det skal ikke underkjennes at det motsatte av sympati, antipati, også er en følelse som leger kan kjenne på i klinisk praksis. Empati er mer den aktive prosessen for å forstå og delta i den andres følelser.

Samfunnslivet trenger et perspektiv der man bør ta likt hensyn til alles interesser. Dette er upartiskhetsperspektivet. Det forklares slik:

The perspective of impartiality covers decisions made by individuals working together in ways that foster the common good, while also attempting to consider each person's special interests, feelings and basic needs equally. Decisions on the impartial distribution of burdens and benefits should therefore be made at some mental and emotional distance from any existing personal relations to the situation in question. The perspective of impartiality is the main perspective of the GP as an expert. Taking a step back makes it possible to view a patient's situation dispassionately and to consider their everyday life, working life and the context in question. An expert assessment should be impartial and not depend on which specific person is involved (Solli og Barbosa da Silva, 2019): 84).

Ved «å ta et skritt tilbake» er det mulig å betrakte en pasients situasjon utenfra, i et større samfunnsperspektiv, relatert til dagligliv og arbeidsliv og til aktuell kontekst for øvrig. Upartiskhet er et grunnprinsipp i en demokratisk velferdsstat. Det er rettferdighetens perspektiv.

Det sies at en sakkyndig skal være nøytral. Det er riktig i den forstand at en sakkyndig vurdering bør være uavhengig av hvilken spesifikk person som er involvert. Den bør være personnøytral, dvs. upartisk. Men det er ikke riktig dersom en med nøytral mener «verdinøytral». Å være upartisk er i seg selv en verdiladet aktivitet.

Det er en sammenheng mellom sympati- og upartiskhetsperspektivene. Empatibegrepet er blitt tatt i brukt for å forklare sammenhengen mellom dem: «Empati og interesse for individet er en forutsetning også for trygdemedisinsk sakkyndighet. De står ikke i motsetning til sakkyndighetsmessig nøytralitet» (= upartiskhet, vår oversettelse og kommentar) (Nüchtern et al., 2015): 582f). En forståelse for hvert enkelte menneskes situasjon er en nødvendig forutsetning for å kunne være upartisk overfor dem. I 2018 formulerte den europeiske foreningen for trygdemedisin, EUMASS, sine etiske regler for «forsikringsleger», som inkluderer rådgivende leger for sosialforsikringen. I pkt. 1 understrekes at enkeltmennesket skal behandles empatisk med verdighet og respekt også av rådgivende lege (EUMASS).

Norsk trygdemedisinsk forskning har vist at leger som forhandler med pasienter om sykmelding «seek to find a balance between compassion and flexibility on one side, and impartiality and strict rule-application on the other, facing the dialectic dilamma of all public services»# Forfatterne viser her til den berømte sosiologiske studien om velferdsstatens «bakke-byråkrater»: LIPSKY, M. 1980. Street - Level Bureaucracy. Dilemmas of the Individual in Public Services, New York, Russell Sage Foundation. (Nilsen et al., 2015). Vi kan altså si at upartiskhet innebærer empati med den eller de personene som er involvert i den aktuelle situasjonen. Og i og med at upartiskhet (med empati) er et kriterium på rettferdighet, kan vi slutte at rettferdighet også har et empatisk aspekt.

Vi antar at mange klinikere og rådgivende leger vil kjenne på at en del av trygdemedisinens etiske problematikk i hverdagen dreier seg om å håndtere balansen mellom behandler- og sakkyndighetsrollenes perspektiver. En lege vil kunne spørre seg selv etter å ha vurdert en pasient trygdemedisinsk: «Var jeg for snill (= dvs. ble for mye preget av min sympati) i denne vurderingen?» Eller det motsatte: «Var jeg for streng» (= dvs. ble jeg for mye preget av distanse?). Det kan være vanskelig å finne en balanse mellom sympati og upartiskhet.

5.1.1 Medisinsk-faglige hjelpemidler til upartiskhet

En grunn til at legene ble involvert i arbeidsuførhetsvurderinger, er at medisinen har faglige, objektive midler som kan bidra til upartiskhet og dermed til rettferdighet. Skriving av en erklæring til Nav er et sentralt eksempel på hvordan upartiskhet håndteres praktisk i en medisinsk kontekst. Det viktigste er at erklæringen er etterprøvbar, saklig, nøyaktig og korrekt (se kapittel 6. Objektivitet og subjektivitet ved erklæringsutforming).

For å oppnå slike mål er det viktig at det finnes anerkjente faglige standarder for å beskrive og vurdere pasienten etter (Solli og Barbosa da Silva, 2019). For å beskrive og vurdere funksjonsevne er det nødvendig å ha begreper for funksjonsevne. ICF-modellen er en faglig standard for å beskrive funksjonshemning. For å vurdere sykdom er det nødvendig med en målestokk for hva som er sykdom og hva som ikke er det, altså et sykdomsbegrep Ressursmodellen for medisinsk praksis (Tabell 4) foreslås som en standard for å beskrive ressurser.