6.6.3 Utføre fortolkninger av pasientdata i kontekst
Fortolkning vil her si å gjøre data, hendelser eller situasjoner forståelig i den aktuelle konteksten. Konteksten ved erklæringsutformingen består særlig av den individuelle pasientens forhold til arbeidsmarkedet og til Nav som en tredjepart, som stiller spørsmål til legen om en pasients tilstand. Retningsgivende for fortolkninger i trygdemedisinsk praksis er hva som er hensikten med skriving av den aktuelle erklæringen til Nav. Legen foretar en fortolkning av de kliniske data for å forberede et svar på det Nav har spurt om. (Se eksempel i underkapittel 7.3.6 Sammenfattende fortolkning.)
Når det gjelder den trygdemedisinske fagligheten, er tre slag fortolkninger viktige. Det er
Å skille mellom pasientens egne beskrivelser og vurderinger og legens egne faglige beskrivelser og vurderinger av disse. Ved skriving av erklæringer er det spesielt viktig å gjennomføre dette skillet ved vurderinger av sykdom og funksjonsevne. Ofte blir et slikt skille ikke gjort i erklæringer som handler om «subjektive helseplager». Erklæringen rapporterer pasientens plager, men den unnlater å beskrive resultatene av legens egen undersøkelse og faglige vurdering av tilstanden. Erklæringen anvender noen ganger pasientens symptomer som de viktigste kliniske data i erklæringen, men uten noen data fra en faglig vurdering. Erklæringen blir dermed ensidig. Det er viktig at legen beskriver både plagene og symptomene, resultatene av kliniske undersøkelser og at legen på dette grunnlaget gjør en eksplisitt vurdering og fortolkning av tilstanden. NF Mæland gir et godt forslag til en sammenfattende fortolkning av en tilstand uten medisinske funn: ”Det er gjort nøye somatisk undersøkelse, inkludert relevante laboratorieprøver og MR av de smertefulle områdene, uten at man har gjort funn som forklarer pasientens plager” (Mæland, 2016b): råd 6). Vi kommer tilbake til spørsmål om hvordan erklæringer skal skrives når det er sparsomt med medisinske funn. Norsk Funksjonsskjema * Norsk Funksjonsskjema ikke er ikke blitt drøftet eller lagt til grunn som standard for hva Nav har behov for av opplysninger. Men det erkjennes i Nav at skjemaet kan være til god nytte for legen for å innhente kunnskap om hva pasienten tenker og mener (sjeflege Grete Damberg 14.09.2019). (http://www.dokter.no/PDF-filer/NorskFunksjonsskjema.pdf?id=290.) kan gi nyttig informasjon om hvordan pasienten ser på sin egen funksjonsevne. Informasjonene kan egne seg som grunnlag for videre samtale mellom lege og pasient. Men, som nevnt: legen skal også komme med sin vurdering av den informasjon pasienten har gitt om seg selv.
Å beskrive objektive funn, når de foreligger, enten de skal karakteriseres som ontologisk eller kognitivt objektive (se kapittel 6.5 Objektive funn i klinisk praksis). Det kognitive begrepet om objektive funn omfatter også kliniske, stabile observasjoner om for eksempel pasientens generelle utseende, måter å bevege seg på og bruk av muskulatur. En beskrivelse av nedsatt skulderbevegelse kan betegnes som et K-objektivt funn.
Å bruke modeller som hjelp i fortolkningene, som ICF-modellen og den medisinske ressursmodellen (underkapittel 4.2.5 Oversikt over personlige helseressurser)..