6.6.2 Beskrive forskjellige slag relevante pasientdata
Det dreier seg om data av forskjellig slag fra pasienten. De har det felles trekket at legen kan oppdage eller registrere dem på ulike måter. Data som er relevante og aktuelle å beskrive, er:
Pasientens egen opplevelse av å være syk
Data fra standard syke- og undersøkelseshistorie, og nåværende tilstand: Gjør et utvalg som passer til den aktuelle erklæringen. Det er ikke i seg selv noe poeng å referere et større antall undersøkelser.
Resultater fra kartleggingsverktøysom MADRS ved depresjon, HADS ved spørsmål om psykisk lidelse eller kriteriesett ved utredning av mistenkt "MUPS-tilstand".
Diagnose – med en eventuell usikkerhet som måtte foreligge.
Behandling: Gjennomgått og eventuelt planlagt behandling beskrives kort. Det er viktig å kommentere effekter av gjennomgått behandling.
Data om funksjonsevne: Det vises til de data som inngår i en trygdemedisinsk beskrivelse av funksjonsevne der ICF-modellen er blitt benyttet. De skal diskuteres nærmere i kapittel 7. Trygdemedisin i sakkyndighets- og forvalterroller. I en erklæring er det ofte viktig å skrive kort om utviklingen av funksjonsevne over tid.
Selv-refleksjon: Å reflektere over seg selv hører med til det å være menneske. Det er spesielt viktig å reflektere over hva som er viktig i eget liv, sine egne mål og framtidig yrkesaktivitet når det begynner å røyne på med arbeidsevnen, jf. den trygdemedisinske samvalgsmodellen (underkap. 5.5.3 Medbestemmelse og trygdemedisinsk samvalgsmodell). Det pasienten sier, eller konkluderer, om slike refleksjoner, kan tas inn som pasientdata. Et eksempel er det pasienten har som mål å utdanne seg til.
-
Bruk av epikriser: Tidligere utviklet det seg en praksis for erklæringsskriving der legen la ved en eller flere epikriser. Det er imidlertid blitt avklart at hele epikriser ikke skal legges ved en erklæring. Grunnene for det er:
Epikrisen er skrevet for et formål om behandling og inneholder ofte opplysninger som ikke er relevante for saken i Nav. Praksisen med å legge ved epikriser strider mot helsepersonelloven § 15 som sier at erklæringer skal «bare inneholde opplysninger som er nødvendige for formålet». Praksisen strider også mot «personvernforordningen» av 20. juli 2018, se https://no.wikipedia.org/wiki/Personvernforordningen.
Erklæringen skal skrives som et selvstendig, sammenhengende og logisk oppbygget arbeid (mer om dette nedenfor). Vedlegg av hele epikriser bryter opp sammenhengen i teksten og kan gjøre lesingen vanskeligere.
Enkelte ganger inneholder epikriser nyttig trygdemedisinsk informasjon, som for eksempel detaljerte resultater fra en ortopeds eller fysikalsk-medisiners undersøkelser. Dersom legen som skriver erklæringer mener slike opplysninger er relevante, kan utdrag, eventuelt redigerte, kopieres fra epikrisen inn i erklæringen. Det skal gå fram hvor utdragene er hentet fra (Mæland, 2016b).