Trygdemedisin

4.3.3 Folketrygdlovens funksjonsnedsettelsesbegrep

Utgangspunktet for en klarlegging av folketrygdlovens funksjonsnedsettelsesbegrep er at det er et bredt begrep. Det omfatter både kropps- og aktivitetsperspektivet i dagliglivet og dessuten i en viss grad inn på arbeidslivets perspektiv (underkapittel 2.3.6 Funksjonsnedsettelse som et bredt begrep). Spørsmålet nå er hva det betyr at det ifølge folketrygdloven skal foreligge en funksjonsnedsettelse for å få sykepenger.

I ftl § 8-4 er det klart at legen skal vurdere om det foreligger funksjonsnedsettelse relatert til pasientens arbeid, dvs. det som betegnes «funksjonsnedsettelse opp mot arbeid». Målet for funksjonsevnevurderingen er å avklare pasientens nedsatte funksjonsevne relatert til hans/hennes arbeid.

Men «funksjonsnedsettelse» kan ikke bety hvilken som helst lettere grad av nedsettelse av funksjonsevnen. I ftl § 12-6 om uføretrygd anvendes et uttrykk som graderer «funksjonsnedsettelse» slik:

https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1997-02-28-19/KAPITTEL_5-9#KAPITTEL_5-9

Det skal foreligge en varig funksjonsnedsettelse «av en slik art og grad at den utgjør hovedårsaken til nedsettelsen av inntektsevnen». Men det finnes lite av redegjørelse for hva denne presiseringen skal bety medisinsk.

Både WHOs ICF (2003: 47) og Norsk funksjonsskjema http://www.dokter.no/PDF-filer/NorskFunksjonsskjema.pdf?id=290  opererer med fem grader av funksjonsevne. Det er:

Når legen skal beskrive en nedsatt funksjonsevne i trygdemedisinen, er det trolig gradene 2 og 3 som brukes mest. Leger med trygdemedisinsk erfaring skiller gjerne mellom «tydelig nedsatt» (som kan passe med grad 2) og «betydelig nedsatt» funksjonsevne (som kan passe med grad 3).

Spørsmålet er så hvilke grader som svarer til begrepet funksjonsnedsettelse. Det må i alle fall være grad 3 (og 4). Det er ikke grad 1. Spørsmålet om begrepet også i et visst omfang også kan omfatte grad 2, er vanskelig å besvare. Hvis vi ser tilbake på hvordan ICF definerer funksjonshemning, nemlig som et «resultat av et sammensatt forhold mellom en persons helsetilstand og personlige faktorer, og av de ytre faktorene som representerer de omstendigheter som personen lever i» (Tabell 3), forstår vi hvorfor begrepet funksjonsnedsettelse må forbli «ullent» uten skarpe avgrensninger. Gradering av funksjonsevne er faglig utfordrende fordi den er avhengig både av personens egne vurderinger, aktuelle omgivelser og legens egne måter å gradere funksjonsevne på.

En kan tenke seg en presisering av funksjonsnedsettelse ved å bruke normalbegrepet. Utgangspunktet er i så fall å tenke i termer av hva som er alminnelige funksjonsevnevariasjoner blant oss mennesker, og hva som er mer spesielle eller ualminnelige, eller med andre ord: hva som er normalt og hva som ikke er normalt. Store norske leksikon gir støtte for å forstå funksjonsnedsettelse på denne måten. Leksikonet skriver følgende om hva som menes med nedsatt funksjonsevne eller funksjonsnedsettelse:

Nedsatt funksjonsevne eller funksjonsnedsettelse er individuelle forhold som bidrar til at funksjonshemning kan oppstå. Nedsatt funksjonsevne kan være tap av, eller skade på, en kroppsdel eller en sansefunksjon, for eksempel syn. Funksjonsevne er gjerne statistisk definert; ‘Er personens funksjonsevne over eller under det som kan forventes av en person i den alder i dette samfunnet’? For eksempel vil en femti år gammel person med mildt redusert gangfunksjon regnes som en person med funksjonsnedsettelse, mens en nitti år gammel person med identisk gangfunksjon neppe vil regnes som en person med funksjonsnedsettelse https://snl.no/nedsatt_funksjonsevne.

Vi ser at teksten først beskriver kroppslige funksjonsnedsettelser («tap av, eller skade på, en kroppsdel eller en sansefunksjon, for eksempel syn») for så å gli over til aktivitetsbegrensninger med person med redusert gangfunksjon avhengig av alder som eksempel. Og for å forklare bruken av begrepet funksjonsevne nærmere, bruker forfatteren et statistisk normalbegrep, altså om det som vanligst eller hyppigst forekommer innenfor en befolkningsgruppe. Noen leger kan synes det er faglig greit å bruke dette statistiske normalbegrepet i trygdemedisinsk praksis for å gradere pasientens funksjonsnedsettelse. Men normalbegreper har sine egne problemer (Solli 2007: 359ff), og det finnes lite forskning som belyser de problemer vi står over for her. Men med disse reservasjonene kan funksjonsnedsettelse i trygdemedisinsk betydning karakteriseres som en funksjonsevne som er redusert til et nivå som ligger utenfor en normal variasjonsbredde. Ved en refleksjon over variasjoner av menneskelig funksjonsevne, vil en rekke dagligdagse «nedsettelser» av funksjonsevnen bli kategorisert som innenfor normal variasjonsbredde. Funksjonsnedsettelser er utenfor denne variasjonsbredden.

Folketrygdlovens begrep om funksjonsnedsettelse kan dermed defineres som individets reduserte evne til å utføre aktiviteter eller handlinger i hverdagslivet, sett opp mot arbeidslivet, under det som kan anses som statistisk normalt for de aktuelle aktivitetene. Det kan altså foreligge kroppslige (eller mentale) funksjonsnedsettelser, eller ikke. Men det vil i alle fall foreligge unormale begrensninger i individets aktiviteter og deltakelse i hverdags- og arbeidslivet. Legen lager seg altså et samlebilde, eller et mønster, for å avgjøre om den reduserte funksjonsevnen kan anses for å være en funksjonsnedsettelse eller ikke. Men begrepet forblir uten skarpe avgrensninger. Vi kan konkludere med at funksjonsnedsettelse er et vagt begrep (https://snl.no/vaghet).

I sosiale belastningssituasjoner er det viktig for deg som sakkyndig, med respekt for det pasienten forteller om, å reflektere over hvordan en aktuell redusert funksjonsevne best skal forstås. Vi konstruerer en kasuistikk:

Det foreligger altså ikke noen funksjonsnedsettelse i denne kasuistikken slik begrepet ble definert ovenfor. Den beste og riktigste løsningen er at pasienten ikke viker unna den vanskelige situasjonen, men forsøker å konfrontere den, for eksempel med hjelp av en tillitsvalgt, i et oppklarende møte med lederen. Funksjonsevnen vil i så fall raskt kunne bli normalisert.

Det gjelder å holde funksjonsevne-temaet oppe gjennom konsultasjonen. I en debatt om hvordan leger bør håndtere en sykmeldingssituasjon, legger Kjartan Olafsson vekt på å veilede pasienten om hvor viktig det er å opprettholde funksjonsevnen:

Fastleger kjenner de fleste av sine pasienter og kan tilpasse veiledningen. Hvordan kommer du best gjennom krisen? Noe er allment: jobbe delvis om mulig, holde døgnrytmen, være forsiktig med alkohol, være fysisk aktiv og raskest mulig få hjulene i gang igjen. Denne samtalen er [viktig] for vårt nasjonale sykefravær […]. (Aftenposten 12022018: 16)

Vi merker oss rådene om å hjelpe pasienten til å beholde, og kanskje forbedre funksjonsevnen nettopp når sykdommen oppleves å forstyrre den.