6.6.4 Bruke kunnskapsprinsipper i logiske resonnement - erklæringslogikk
De tre kriteriene som er presentert ovenfor, sikrer at pasienten blir beskrevet konkret, som individ på en gyldig måte. Men det må også til generelle kunnskapsprinsipper (egentlig kunnskapsteoretiske prinsipper) for å sikre at vurderingene holder mål kunnskapsmessig og logisk sett. Disse prinsippene er grunnleggende for oppbyggingen av en legeerklæring. Det fjerde og siste kriteriet handler om disse velkjente generelle prinsippene. Erklæringen får derved en logisk struktur som kan kalles erklæringslogisk (Mæland, 2016b): råd 9). Den blir saklig, etterprøvbar, korrekt og nøyaktig. Dessuten har vi et prinsipp som betegnes klinisk intersubjektivitet.
6.6.4.1 Saklighet og etterprøvbarhet
Saklighet er å holde seg til sakens fakta eller data, og ikke trekke inn forhold som ikke har med saken å gjøre. Saklighet blir gjerne forklart med at en vurdering skal formuleres som et argument med premisser og konklusjon. For å kunne trekke en slutning om en sak, må det være noen premisser som slutningen skal kunne trekkes fra på en forståelig måte. Vurderingen, eller argumentet, må kunne etterprøves. Premissene skal kunne etterprøves, for eksempel ved kort å angi hvor/når/av hvem pasienten er blitt utredet. Sammenhengen i slutningen mellom relevante fakta eller data og den konklusjonen som blir hevdet, skal være klar for leseren. Erklæringens struktur er en argumentasjon, en måte å resonnere på, som består av et (eller flere) argumenter. Et argument inneholder følgende tre komponenter:
Beskrivelse av relevante fakta, data eller andre opplysninger som legges til grunn.
En slutning eller en vurdering
Konklusjon. Konklusjonen kan eventuelt munne ut i en anbefaling.
En erklæring har de samme tre komponentene. Forskriften om erklæringsskriving sier det samme med litt andre ord: ”Attest, erklæring o.l. skal utformes på en slik måte at det er samsvar mellom attesten eller erklæringens beskrivende del og de vurderinger som er foretatt, samt samsvar mellom vurderinger og konklusjon eller anbefaling” (nederst i § 4) https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2008-12-18-1486.
Merknadene til erklæringsforskriften skriver at objektivitet sikres ved å følge den beskrevne strukturen. Det står her: «Når det kreves at attester/erklæringer skal være ‘objektive’, må dette antas å innebære at attesten/erklæringen skal gi en objektiv faglig beskrivelse av pasientens helsetilstand, samt redegjøre for premisser og konklusjoner på en etterprøvbar måte» (merknadene til § 3)
https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2008-12-18-1486.
Den erklæringsstrukturen som nå er blitt beskrevet, inngår også i skjønnsbegrepet som den karakteristiske måten å resonnere på (se nedenfor). Vi ser altså at saklighet og skjønnsutøvelse har samme logiske struktur.
NF Mæland skriver om utforming av erklæring at ”man lager et selvstendig arbeid, altså skriver en sammenhengende og logisk fremstilling av relevante forhold i saken” (Mæland, 2016b), råd 6). Mælands gir videre råd om å sjekke ”om det du skriver er logisk”. Det skal være sammenheng mellom premiss og konklusjon, se Den gode erklæring, råd 9 (Mæland, 2016b). Erklæringen bør altså preges av et logisk resonnement. Konklusjonen skal være av faglig art – mer om dette nedenfor. Den handler ikke om hvilken ytelse pasienten skal få innvilget. Det avgjør Nav.
6.6.4.2 Nøyaktighet og korrekthet
Disse prinsippene sier at beskrivelser skal være såpass detaljerte, og dessuten riktige, at leseren av en erklæring kan danne seg et bilde av hva brukerens situasjon og sak dreier seg om.
6.6.4.3 Klinisk intersubjektivitet
Klinisk intersubjektivitet vil si at lege og pasient får fram viktige hendelsesforløp og funksjonsevneproblemer sammen i en dialog. De blir enige om en gitt beskrivelse. I trygdemedisinen har klinisk intersubjektivitet sin plass på to måter:
Ved bruk av Norsk funksjonsskjema: Her fyller pasienten først ut skjemaets spørsmål, legen og pasienten samtaler så om funksjonsevnen og problemer med denne, og legen gjør sine kliniske undersøkelser. Resultatene stemmer overens med det pasienten har angitt i skjemaet.
Gjennom en dialog mellom pasient og kliniker som har gått over noen tid, og der klinikeren foruten sin erfaring også bruker faglige verktøy for å klarlegge for eksempel en psykisk lidelse, se avsnittet "Narrative and dialogic intersubjectivity..., s. 12 i (Kognitiv objektivitet) (Solli og Barbosa da Silva. 2018)
Klinisk intersubjektivitet forutsetter at pasient og kliniker sammen danner de fortolkningene som de kan være enige om, og som gir dekkende beskrivelser av utviklingen og status for pasientens nåværende situasjon. En slik fortolkning kan derfor anses objektiv i betydningen intersubjektiv. Fortolkningen kan kommuniseres til andre, og andre kan prøve om den virker forståelig og rimelig.
Klinisk intersubjektivitet forutsetter en rimelig enighet mellom pasient og kliniker for eksempel om viktige hendelsesforløp og funksjonsevneproblemer. Hvis det ikke oppnås enighet, bør klinikeren beskrive og vurdere slik han/hun anser som gyldig – med respekt for pasientens annerledes oppfatning.