logoTrygdemedisin

6.6 Fire kriterier på bruk av kognitiv objektivitet ved erklæringsutforming

Vi skal nå se nærmere på hvordan kognitivt objektive beskrivelser og vurderinger kan gjøres. Basert på et studium av spesialisterklæringer fra psykisk helsetjeneste stiller vi opp fire kriterier, utover objektive funn, for en objektiv vurdering av en pasient i forbindelse med erklæringsskriving (Solli og Barbosa da Silva, 2018). Kriteriene er:

  1. Å se pasienten i sosial kontekst, som aktør med sitt perspektiv

  2. Å beskrive forskjellige slag relevante pasientdata

  3. Å foreta fortolkninger av pasientdata i kontekst

  4. Å bruke kunnskapsprinsipper i logiske resonnement.

6.6.1 Å se pasienten i sosial kontekst, som person med sitt perspektiv

Kriteriet sier hva som skal være utgangspunktet for beskrivelse og vurdering av en pasient. Utgangspunktet er den situasjonen som pasienten står oppe i og som du som lege har fått innblikk i. Vurderingen har altså pasientens verden (Wifstad, 2013: kap. 5) eller det levde livet som utgangspunkt. Det er utilstrekkelig å beskrive pasienten kun biomedisinsk – uten omgivelser eller sosial kontekst – og som en passiv «brikke». Pasienten bør beskrives i sin sosiale og omgivelsesmessige kontekst, og som aktivt og handlende person, slik ICF gjør (WHO, 2003). Og det pasienten mener, kjenner som vanskeligheter, og uttrykker om situasjonen, må gjerne komme til uttrykk i det du skriver. Det vi hevder her, svarer til de relasjonelle funksjons-, sykdoms- og ressursbegrepene som er blitt presentert ovenfor.

Det kan være forskjellig hvor mye kontekst som det er hensiktsmessig å beskrive. Men aktuelle kontekstuelle tema er

  • sosial opprinnelse og bakgrunn

  • familieforhold

  • oppvekst

  • skolegang, utdanning, språklige ferdigheter

  • arbeidserfaringer

  • det som har vært sosialt vesentlig i det påfølgende livsløpet

En slik beskrivelse er viktig for at leseren kan danne seg et bilde av pasienten som person og aktør. Det kan være på sin plass å beskrive spesiell sårbarhet fra barndoms- og ungdomstid – som fortsatt kan påvirke hans/hennes atferd som voksen.

Vi tenker at en slik framgangsmåte kan motvirke medikalisering (https://sml.snl.no/medikalisering). Sosiale og personlige problemer eller lidelse kan beskrives kort slik pasienten har gjort rede for, uten dermed å skulle hevde at de er symptomer på sykdom.

6.6.2 Beskrive forskjellige slag relevante pasientdata

Det dreier seg om data av forskjellig slag fra pasienten som har det felles trekket at legen kan oppdage eller registrere dem på ulike måter. Data som er relevante og aktuelle å beskrive, er:

  • Pasientens egen opplevelse av å være syk

  • Data fra standard syke- og undersøkelseshistorie, og nåværende tilstand: Gjør et utvalg som passer til den aktuelle erklæringen. Det er ikke i seg selv noe poeng å referere et større antall undersøkelser.

  • Resultater fra kartleggingsverktøysom MADRS ved depresjon, HADS ved spørsmål om psykisk lidelse eller kriteriesett ved utredning av mistenkt MUPS-tilstand.

  • Diagnose – med en eventuell usikkerhet som måtte foreligge.

  • Behandling: Gjennomgått og eventuelt planlagt behandling beskrives kort. Det er viktig å kommentere effekter av gjennomgått behandling.

  • Data om funksjonsevne: Det vises til de data som inngår i en trygdemedisinsk beskrivelse av funksjonsevne der ICF-modellen er blitt benyttet. De skal diskuteres nærmere i kapittel 7. Metoder i sakkyndighetsrollen. I en erklæring er det ofte viktig å skrive kort om utviklingen av funksjonsevne over tid.

  • Selv-refleksjon: Å reflektere over seg selv hører med til det å være menneske. Det er spesielt viktig å reflektere over hva som er viktig i eget liv, sine egne mål og framtidig yrkesaktivitet når det begynner å røyne på med arbeidsevnen, jf. den trygdemedisinske samvalgsmodellen (underkap. 5.5.3 Medbestemmelse og trygdemedisinsk samvalgsmodell). Det pasienten sier, eller konkluderer, om slike refleksjoner, kan tas inn som pasientdata. Et eksempel er det pasienten har som mål å utdanne seg til.

  • Bruk av epikriser: Tidligere utviklet det seg en praksis for erklæringsskriving der legen legger ved en eller flere epikriser. Det er imidlertid blitt avklart at hele epikriser ikke skal legges ved en erklæring. Grunnene for det er:

    1. Epikrisen er skrevet for et formål om behandling og inneholder ofte opplysninger som ikke er relevante for saken i Nav. Praksisen med å legge ved epikriser strider mot helsepersonelloven § 15 som sier at erklæringer skal «bare inneholde opplysninger som er nødvendige for formålet». Praksisen strider også mot «personvernforordningen» av 20. juli 2018, se https://no.wikipedia.org/wiki/Personvernforordningen.

    2. Erklæringen skal skrives som et selvstendig, sammenhengende og logisk oppbygget arbeid (mer om dette nedenfor). Vedlegg av hele epikriser bryter opp sammenhengen i teksten og kan gjøre lesingen vanskeligere.

Enkelte ganger inneholder epikriser nyttig trygdemedisinsk informasjon, som for eksempel detaljerte resultater fra en ortopeds eller fysikalsk-medisiners undersøkelser. Dersom legen som skriver erklæringer mener slike opplysninger er relevante, kan utdrag, eventuelt redigerte, kopieres fra epikrisen inn i erklæringen. Det skal gå fram hvor utdragene er hentet fra (Mæland, 2016b).

6.6.3 Utføre fortolkninger av pasientdata i kontekst

Fortolkning vil her si å gjøre data, hendelser eller situasjoner forståelig i den aktuelle konteksten. Konteksten består ved erklæringsutformingen særlig av pasientens forhold til arbeidsmarkedet og til Nav som en tredjepart, som stiller spørsmål til legen om en pasients tilstand. Retningsgivende for fortolkninger i trygdemedisinsk praksis er hva som er hensikten med skriving av den aktuelle erklæringen til Nav.

Når det gjelder den trygdemedisinske fagligheten, er tre slag fortolkninger viktige. Det er

  1. Å skille mellom pasientens egne beskrivelser og vurderinger og legens egne faglige beskrivelser og vurderinger av disse. Ved skriving av erklæringer er det spesielt viktig å gjennomføre dette skillet ved vurderinger av sykdom og funksjonsevne. Ofte blir et slikt skille ikke gjort i erklæringer som handler om «subjektive helseplager». Erklæringen rapporterer pasientens plager, men den unnlater å beskrive resultatene av legens egen undersøkelse og faglige vurdering av tilstanden. Erklæringen anvender noen ganger pasientens symptomer som de viktigste kliniske data i erklæringen, men uten noen data fra en faglig vurdering. Erklæringen blir dermed ensidig. Det er viktig at legen beskriver både plagene og symptomene, resultatene av kliniske undersøkelser og at legen på dette grunnlaget gjør en eksplisitt vurdering og fortolkning av tilstanden. NF Mæland gir et godt forslag til en sammenfattende fortolkning av en tilstand uten medisinske funn: ”Det er gjort nøye somatisk undersøkelse, inkludert relevante laboratorieprøver og MR av de smertefulle områdene, uten at man har gjort funn som forklarer pasientens plager” (Mæland, 2016b): råd 6). Vi kommer tilbake til spørsmål om hvordan erklæringer skal skrives når det er sparsomt med medisinske funn. Norsk Funksjonsskjema # Norsk Funksjonsskjema ikke er ikke blitt drøftet eller lagt til grunn som standard for hva Nav har behov for av opplysninger. Men det erkjennes i Nav at skjemaet kan være til god nytte for legen for å innhente kunnskap om hva pasienten tenker og mener (sjeflege Grete Damberg 14.09.2019). (http://www.dokter.no/PDF-filer/NorskFunksjonsskjema.pdf?id=290.) kan gi nyttig informasjon om hvordan pasienten ser på sin egen funksjonsevne. Informasjonene kan egne seg som grunnlag for videre samtale mellom lege og pasient. Men, som nevnt: legen skal også komme med sin vurdering av den informasjon pasienten har gitt om seg selv.

  2. Å beskrive objektive funn, når de foreligger, enten de skal karakteriseres som ontologisk eller kognitivt objektive (se kapittel 6.5 Objektive funn i klinisk praksis). Det kognitive begrepet om objektive funn omfatter også kliniske, stabile observasjoner om for eksempel pasientens generelle utseende, måter å bevege seg på og bruk av muskulatur. En beskrivelse av nedsatt skulderbevegelse kan betegnes som et K-objektivt funn.

  3. Å bruke modeller som hjelp i fortolkningene, som ICF-modellen og den medisinske ressursmodellen (underkapittel 4.2.5 Relasjonell ressursmodell for medisinsk praksis).

6.6.4 Bruke kunnskapsprinsipper i logiske resonnement - erklæringslogikk

De tre kriteriene som er presentert ovenfor, sikrer at pasienten blir beskrevet konkret, på en gyldig måte. Men det må også til generelle kunnskapsprinsipper (egentlig kunnskapsteoretiske prinsipper) for å sikre at vurderingene holder mål kunnskapsmessig og logisk sett. Disse prinsippene er grunnleggende for oppbyggingen av en legeerklæring. Det fjerde og siste kriteriet handler om disse velkjente generelle prinsippene. Erklæringen får derved en logisk struktur som kalles erklæringslogikk (Mæland, 2016b): råd 9). Den blir saklig, etterprøvbar, korrekt og nøyaktig. Dessuten har vi et prinsipp som betegnes klinisk intersubjektivitet.

6.6.4.1 Saklighet og etterprøvbarhet

Saklighet erå holde seg til sakens fakta eller data, og ikke trekke inn forhold som ikke har med saken å gjøre. Saklighet blir gjerne forklart med at en vurdering skal formuleres som et argument med premisser og konklusjon. For å kunne trekke en slutning om en sak, må det være noen premisser som slutningen skal kunne trekkes fra på en forståelig måte. Vurderingen, eller argumentet, må kunne etterprøves. Premissene skal kunne etterprøves, for eksempel ved kort å angi hvor/når/av hvem pasienten er blitt utredet. Sammenhengen i slutningen mellom relevante fakta eller data og den konklusjonen som blir hevdet, skal være klar for leseren. Erklæringens struktur er en argumentasjon, en måte å resonnere på, som består av et (eller flere) argumenter. Et argument inneholder følgende tre komponenter:

  1. Beskrivelse av relevante fakta, data eller andre opplysninger som legges til grunn.

  2. En slutning eller en vurdering

  3. Konklusjon. Konklusjonen kan eventuelt munne ut i en anbefaling.

En erklæring har de samme tre komponentene. Forskriften om erklæringsskriving sier det samme med litt andre ord: ”Attest, erklæring o.l. skal utformes på en slik måte at det er samsvar mellom attesten eller erklæringens beskrivende del og de vurderinger som er foretatt, samt samsvar mellom vurderinger og konklusjon eller anbefaling” (nederst i § 4) https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2008-12-18-1486.

Merknadene til erklæringsforskriften skriver at objektivitet sikres ved å følge den beskrevne strukturen. Det står her: «Når det kreves at attester/erklæringer skal være ‘objektive’, må dette antas å innebære at attesten/erklæringen skal gi en objektiv faglig beskrivelse av pasientens helsetilstand, samt redegjøre for premisser og konklusjoner på en etterprøvbar måte» (merknadene til § 3)

https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2008-12-18-1486.

Den erklæringsstrukturen som nå er blitt beskrevet, inngår i skjønnsbegrepet som den karakteristiske måten å resonnere på (se nedenfor).

NF Mæland skriver om utforming av erklæring at ”man lager et selvstendig arbeid, altså skriver en sammenhengende og logisk fremstilling av relevante forhold i saken” (Mæland, 2016b), råd 6). Mælands gir videre råd om å sjekke ”om det du skriver er logisk”. Det skal være sammenheng mellom premiss og konklusjon, se Den gode erklæring, råd 9 (Mæland, 2016b). Erklæringen bør altså preges av et logisk resonnement. Konklusjonen skal være av faglig art – mer om dette nedenfor. Den handler ikke om hvilken ytelse pasienten skal få innvilget. Det avgjør Nav.

6.6.4.2 Nøyaktighet og korrekthet

Disse prinsippene sier at beskrivelser skal være såpass detaljerte, og dessuten riktige, at leseren av en erklæring kan danne seg et bilde av hva brukerens situasjon og sak dreier seg om.

6.6.4.3 Klinisk intersubjektivitet

Klinisk intersubjektivitet vil si at lege og pasient får fram viktige hendelsesforløp og funksjonsevneproblemer sammen i en dialog. De blir enige om en gitt beskrivelse. I trygdemedisinen har klinisk intersubjektivitet sin plass på to måter:

  1. Ved bruk av Norsk funksjonsskjema: Her fyller pasienten først ut skjemaets spørsmål, legen og pasienten samtaler så om funksjonsevnen og problemer med denne, og legen gjør sine kliniske undersøkelser. Resultatene stemmer overens med det pasienten har angitt i skjemaet.

  2. Gjennom en dialog mellom pasient og kliniker som har gått over noen tid, og der klinikeren foruten sin erfaring også bruker faglige verktøy for å klarlegge for eksempel en psykisk lidelse (Solli og Barbosa da Silva, 2018).

Klinisk intersubjektivitet forutsetter at pasient og kliniker sammen danner de fortolkningene som de kan være enige om, og som gir dekkende beskrivelser av utviklingen og status for pasientens nåværende situasjon. En slik fortolkning kan derfor anses objektiv i betydningen intersubjektiv. Fortolkningen kan kommuniseres til andre, og andre kan prøve om den virker forståelig og rimelig.

Klinisk intersubjektivitet forutsetter en rimelig enighet mellom pasient og kliniker for eksempel om viktige hendelsesforløp og funksjonsevneproblemer. Hvis det ikke oppnås enighet, bør klinikeren beskrive og vurdere slik han/hun anser som gyldig – med respekt for pasientens annerledes oppfatning.