Trygdemedisin

2.3.1 innledning

ICF-modellen er et hjelpemiddel som legen kan bruke for å heve blikket fra sykdom/behandling til også å se hvordan pasienten fungerer, og har vansker med å fungere, i relasjon til viktige krav og forventninger i sin egen tilværelse. Viktige tema er:

• om en kroppslig (eller mental) funksjonsnedsettelse er påvist, eller ikke,

• hvordan pasienten beveger seg, er aktiv og handlende i dagligliv og arbeidsliv,

• hvordan omgivelser kan tilrettelegges for mer aktivitet,

• hva slag relasjoner han/hun har til andre mennesker,

• på hvilken måte han/hun kan delta på sosiale arenaer.

Vi skal nå se nærmere en funksjonsevnevurdering i dens tre perspektiver.

2.3.2 Kroppslige funksjonsnedsettelser

Utgangspunktet for begrepet funksjonsnedsettelse er de direkte kroppslige konsekvensene av biomedisinsk sykdom eller en skade. Eksempel er endret bevegelsesmønster i skulderen som følge av en tendinitt. Eksempler på mentale funksjonsnedsettelser er følelser som angst eller depresjon beskrevet kun som pasientens symptomer.

I klinisk praksis kan funksjonsnedsettelsen være det samme som de symptomene som pasienten forteller om, eksempelvis nedsatt hørsel eller smerter, eller følelser, som nevnt ovenfor.

Symptom og kroppslig (eller mental) funksjonsnedsettelse er altså overlappende begreper. Legen vurderer ofte funksjonen ut fra pasientens symptomer (kortpustethet når han/hun går opp en trapp) eller ut fra diagnosen (KOLS grad 3). Smerter i bakhode er både et symptom og en ubehagelig kroppsfunksjon (ICF-kode b28010). Redusert hørsel er også både et symptom og en funksjonsnedsettelse. Men slitenhet er kun et symptom (og dessverre et nokså uklart ett). Tilsvarende kroppsfunksjon kan oppfattes som flere: lavt energinivå (ICF-kode b1300), muligens redusert fysisk utholdenhet (ICF-kode b4550) eller økt trettbarhet (ICF-kode b4552). Beskrivelse av funksjonsnedsettelse i klinisk praksis kommer boka tilbake til i kapittel 7. 

Ved mentale lidelser og ved tilstander med «medisinsk uforklarte plager og symptomer» («medically unexplained physical symptoms»), forkortet MUPS, er det ofte ikke påvist noen spesifikk biomedisinsk funksjonsnedsettelse. Eller med andre ord: symptomene indikerer ikke noen entydig kroppslig eller mental funksjonsnedsettelse. Legen kan i så fall la være å forsøke å beskrive den. Men uavhengig av om en funksjonsnedsettelse kan påvises eller ikke, vil pasienten ha sin aktivitetsbegrensning. Vi skal se nedenfor at i norsk språkbruk har termen «funksjonsnedsettelse» fått en mer utvidet betydning enn det som beskrives i kroppsperspektivet.

2.3.3 Aktiviteter/handlinger og deres begrensninger

I dette perspektivet dreier det seg om aktiviteter og handlinger i noen slag omgivelser. Dette perspektivet passer med legekontorets perspektiv. For utgangspunktet for en trygdemedisinsk funksjonsevnevurdering vil oftest være det pasienten forteller om av aktiviteter og deres begrensinger i forhold til krav og forventninger i daglig- eller hverdagslivet. Det dreier seg om husarbeid, omsorgsoppgaver eller fritidsaktiviteter. Men i trygdemedisinen blir også de konkrete kravene som pasienten utsettes for i arbeidslivet et viktig tema ved sykmelding – dvs. hvilke krav som er blitt vanskelig å oppfylle der.

ICF-manualen beskriver følgende aktiviteter/handlinger – som kan tjene som en huskeliste for legen når forskjellige slag begrensninger i aktiviteter skal beskrives. (ICF-manualens kapittelbetegnelser står i parentes.)

• Med hensikt å bruke syns- og hørselssansen (kapittel d1). Obs. forskjellen fra syn og hørsel som rene sansefunksjoner, som er kroppsfunksjoner.

• Lære og anvende kunnskap (kapittel d1)

• Allmenne oppgaver og krav (kapittel d2)

• Mestre påkjenninger og andre psykiske krav (kapittel d2)

• Kommunisere, ”å motta og produsere ytringer, delta i konversasjon og gjøre bruk av kommunikasjonsutstyr” (kapittel d3).

• Være mobil, ”bevege seg ved å endre kroppens stilling eller plassering, forflytte seg, gå eller bære, bevege eller håndtere gjenstander og bruke forskjellige transportmidler” (kapittel d4)

• Ha omsorg for seg selv (kapittel d5)

• Ha et hjemmeliv, dvs. ”utføre handlinger og oppgaver i hjemmet og dagliglivet” (kapittel d6)

• Ha mellommenneskelige interaksjoner og relasjoner ”tilpasset sosial krav og situasjon” (kapittel d7)

• Utdanne seg og å arbeide, med eller uten lønn (kapittel d8)

• Leve et sosial liv, ha fritidsaktiviteter og delta i religiøse eller åndelige aktiviteter (kapittel d9) (WHO, 2003): 113-156).

Det kan være på sin plass å presisere at begrepet aktivitetsbegrensning ikke sier noe om hva som er årsak til aktivitetsbegrensningen. En viktig årsak kan være en sykdom. Men med eller uten sykdom kan årsaker til aktivitetsbegrensningen også være miljøfaktorer eller personlige faktorer (se ICF-modellen i Figur 1). Evne-eller kompetanseforhold kan også ha betydning. Eksempler:

1. De fleste kan «bli satt ut» en tid ved en pågående sterk eller vanskelig håndterbar sosial konflikt.

2. Det er vel kjent at motivasjon kan påvirke funksjonsevne.

3. Blir man satt til oppgaver som man ikke har kompetanse til å utføre, kan resultatet bli: «jeg gir opp».

2.3.4 Deltakelse og deltakelsesinnskrenkninger

Det er grunnleggende for oss mennesker å kunne delta på ulike måter i det sosiale livet – uten diskriminering eller annen slag sterke begrensninger. ICF har derfor valgt deltakelse som grunnbegrep for aktiviteters eller handlingers sosiale perspektiv.

ICF- manualen kobler aktiviteter sammen med deltakelse på ulike områder i sine klassifiseringer av funksjonsevne. I trygdemedisinen er særlig to områder for deltakelse viktig. Det ene området er et hjemmeliv, et dagligliv (kapittel d6 på lista ovenfor). Funksjonsevnevurderingen foretas relatert til dagliglivet. Det andre området er arbeid (kapittel d8 på lista ovenfor). Det er på dette området vi taler om arbeidsevne. Andre områder som kan være av trygdemedisinsk interesse, er utdanning (også kapittel d8) og andre måter å delta i samfunnslivet på (kapittel d9).

I trygdemedisinsk praksis er det viktig å ha øye for det som pasienten kan gjøre, eller få muligheter til å kunne gjøre, på tross av sykdomsplager. "Hva er det som det må tas hensyn til?" kan være et viktig spørsmål. 

2.3.5 Mer om funksjonsevnevurderinger på legekontoret

Det er viktig at en funksjonsevnevurdering sier noe om hvilke omgivelser eller område den tenkes inn i. Det trygdemedisinske utgangspunktet for funksjonsevnevurderinger er dagliglivets aktiviteter. På engelsk brukes termen activities of daily living, ADL, med et lignende utgangspunkt

https://no.wikipedia.org/wiki/Dagliglivets_aktiviteter. Med dette utgangspunktet kan legen også vurdere pasientens funksjonsevne opp mot deltakelse i arbeidslivet og eventuelt komme med forslag til tilrettelegginger i det.

I tillegg til pasientens egen beskrivelse av funksjonsevneproblemene, vil observasjon av hans/hennes måte å framtre på eller bevege seg på i konsultasjonen, gi informasjon om funksjonsevnen. Legen sammenligner registreringene med det «erfaringsbiblioteket» som han/hun har fra egen utdanning og erfaring etter å ha fulgt opp etter hvert mange pasienters funksjons- og arbeidsevne (Rudebeck, 2010). Legen kan ofte gjenkjenne et mønster. Legen kan også ha sett pasienten flere ganger før, og har kunnet følge med på utviklingen av funksjonsevnen over tid. Som vi så i underkapittel 1.7.2 Kommunikasjon med arbeidsgiver, kan samtaler med arbeidsleder og dessuten arbeidsgiverens oppfølgingsplan også gi betydningsfull informasjon.

Følgende framgangsmåter for samtaler om funksjonsevnen er blitt beskrevet (Meershoek et al., 2007, Mæland, 2016b):

• Forhold mellom ressurser og krav i dagliglivet. Dette kan være temaet å begynne med: hvilke er de kravene som hverdagslivet stiller, og hvilke er de ressursene pasienten har, og på hvilke måter er det oppstått et misforhold mellom kravene og ressursene? (Personlige ressurser beskrives samlet nedenfor). NF Mæland har forslag til gode spørsmål:

  1. Hva gjorde du før som du ikke får til nå?

  2. Hva klarer du ikke å gjøre lenger?

  3. Hva skulle du ønske du kunne klare å gjøre som du nå ikke får til?

  4. Er det ting som tar lengre tid nå enn før? (Mæland, 2016b): råd 8).

• Dagshistorikk. Foreslå å gå gjennom en hel dags aktiviteter for kort tid siden. En måte å gjøre funksjonsvurdering på, er å:

  ‘vandre’ med pasienten gjennom en vanlig dag. Når står du opp? Hva gjør du da? Klarer

  du det alene, eller må du ha hjelp? Poenget er å få fram både begrensninger og

  muligheter. Ofte kan man bli overrasket over hvilke sykdomstilstander som viser seg

  betydningsfulle. En diagnose legen vil tenke som vesentlig, kan ha liten betydning,

  mens det motsatte kan gjelde for – i legens øyne – mer uskyldige sykdommer

  (Mæland, 2016b), Den gode erklæring, råd 8.

• Hva har pasienten gjort for å forsøke å forbedre situasjonen – for å bli bedre? Samtale om dette kan gi bedre forståelse for pasientens måte å mestre på.

• Er det sosiale omstendigheter som påvirker negativt pasientens funksjonsnivå? Det kan være forhold til nære pårørende og kanskje deres sykdom eller økonomiske problemer. Det kan være spesiell sårbarhet fra pasientens egen barndom/ungdom som kan kaste lys over måten han/hun håndterer nåværende utfordringer på.

Enkelte ganger blir det legens oppgave også å vurdere rimeligheten, eller troverdigheten, i det pasienten forteller. Dersom legen ser pasienten flere ganger over tid, kan konsistensen i funksjonsnedsettelsen vurderes. Er det omtrent de samme slag problemer som det blir berettet om fra gang til gang? Legen kan eventuelt kommentere det han/hun har observert i en legeerklæring.

2.3.6 Funksjonsnedsettelse som et bredt begrep

Vi har sett at ICF definerer funksjonsnedsettelse som knyttet til kroppsperpsketivet. Men i den grad en i norsk trygdemedisinen ønsker å tale om en persons funksjonsnedsettelse, og ikke ønsker å bruke nærliggende ord som funksjonsehemning eller nedsatt funlsjonsevne, må funksjonsnedsettelse forstås som et bredt begrep. Det kan karakteriseres slik: Funksjonsnedsettelse omfatter individets reduserte funksjonsevne i kropps- og aktivitetsperspektivet – relatert både til hverdagslivets og i en viss grad også arbeidslivets deltakerperspektiv.

I lys av ICF, ser vi at funksjonsevne karakteriseres hovedsakelig i aktivitetsperspektivet (å gå, stå, løfte og tenke for eksempel er aktiviteter). Og som vi har sett ovenfor: aktiviteter og aktivitetsbegrensninger må vurderes relatert til deltakelse i omgivelser som hverdagsliv eller arbeidsliv. Et bredt begrep om funksjonsnedsettelse er rimelig medisinsk-faglig sett. Ved flere slag sykdommer, som ved de fleste psykiske lidelser og sammensatte lidelser, lar funksjonsnedsettelse i biomedisinsk forstand seg ofte ikke påvise. Men aktivitetsbegrensninger og deltakelsesinnskrenkninger kan påvises.