logoTrygdemedisin

5.7 Uenigheter, konflikter og etiske problemer

I trygdemedisinsk praksis kan uenighet og konfliktfulle situasjoner mellom lege og pasient/bruker oppstå både på lege- og Nav-kontor. Det kan for eksempel dreie seg om legens og pasientens ulike forståelse av den aktuelle situasjonen opp mot det regelverket sier. Noen ganger må legen sin «nei». (Mæland, 2019). Vi antar at når etikk er involvert, dreier det seg neppe om konflikter mellom etiske prinsipper, men heller mellom ulike syn på hvordan etiske prinsipper skal anvendes i den aktuelle situasjonen.

Det tales ofte om etiske «dilemma». Strengt tatt betyr dilemma en «situasjon der en er nødt til å velge mellom to like ubehagelige muligheter» (Bokmålsordboka). Et klassisk eksempel på et etisk dilemma i slik betydning kan hentes fra nazi-Tyskland.

Som modig medborger har du tatt vare på en jødisk familie i hjemme ditt. Du ivaretar plikten til å redde liv. Så banker Nazi-politiet på døra og spør om du har mennesker av jødisk herkomst i hjemmet ditt. Du har en etisk plikt til å snakke sant. Men du svarer at det ikke finns noen jøder i hjemmet ditt.

Her har to etiske plikter kommet i konflikt med hverandre. Velger du den ene plikten, overtrer du den andre.

Men selv om etiske prinsipper ikke er i konflikt med hverandre, kan det være vanskelig å vite hva en skal gjøre i noen situasjoner, særlig når avgjørelser må tas raskt. Det kan være at to alternative handlemåter kan umiddelbart oppleves like ubehagelige. Det kan være vanskelig å bestemme seg for hvilken etisk verdi og prinsipp som skal ha forrang i situasjonen. Situasjonen vil derfor ikke dreie seg om et etisk dilemma, men om et etisk problem. Vi har hevdet at menneskeverdprinsippet skal ha forrang framfor de andre prinsippene. Det betyr at det i enhver uenighets- eller konfliktsituasjon gjelder å forsøke å opptre slik, både i reelle møter og skriftlige vurderinger, som vi beskrev i kapittel 5.2 Prinsippet om menneskeverd: respekt, deltakelse og anerkjennelse: å se, lytte, og anerkjenne den andres eget perspektiv, og vise at du forsøker å forstå han/henne på en korrekt måte. Deretter kommer, om nødvendig, å forsøke å balansere rettferdighetsprinsippet med de andre prinsippene. Du kan skjele til at velferd i form av inntektssikring er folketrygdlovens overordnede formål. Det skal nå gjøres rede for to velkjente etiske problemfelt i trygdemedisinsk praksis.

5.7.1 Etiske problemer mellom velgjørenhet og sosial rettferdighet

Velgjørenhet, eller pasientens beste, står helt sentralt i den medisinske etikken. Evang skrev interessant om velgjørenhet relatert til jussen i en artikkel om «legeerklæring» i 1950 på en måte som fortsatt virker treffende:

Når det gjelder sykdom og lidelser, vanskeligheter og problemer, er det lægens plikt å hjelpe pasienten. Dette er ikke noen frase. Hele det medisinske studium er innstillet på å lære lægen å kjenne symptomene på sykdom og svakhet, og anvise ham midler hvormed han kan forebygge, helbrede, eller i det minste lindre. […]. Man må ikke undervurdere styrken og betydningen av hele denne mentale grunnstrøm i lægenes virksomhet og livsinnstilling. Mens det for [en] jurist er helt naturlig, betyr det for lægen faktisk et slags brudd med denne innstilling, når man i et gitt tilfelle skal handle uten hensyn til om dette tjener pasientens interesse eller ikke. Dette mentale brudd blir desto vanskeligere fordi det så ofte må skje i forholdet til en pasient som lægen kanskje har hatt under behandling gjennom lang tid, og som han dermed står i et særlig forhold til på basis av den holdning som er naturlig for lægen […].(Evang, 1950b): 427-428).

Legen vil kunne ha en oppfatning om hvilken trygdeytelse som er det beste for pasienten. I en forskningsartikkel som beskriver det trygdemedisinske dilemma mellom behandler og sakkyndig, kom det i flere intervjuer fram at leger arbeider i to faser. I første fase arbeider legen aktivt for at pasienten skal komme tilbake til arbeidslivet. «Hvis slike tiltak likevel mislykkes, vil legen – bevisst eller ubevisst – gå over i neste fase som består i å alliere seg med pasienten i jakten på en medisinsk tilstand som kan legitimere en langvarig ytelse, eventuelt uførepensjon» (Getz et al., 1994): 1437). I første faste anser legen det best å komme i arbeid. I andre fasen er det best om pasienten kan få en langvarig ytelse – og dette synet vil kunne påvirke hvordan den medisinske tilstanden framstilles i legens erklæring. JG Mæland skriver: «Ut fra nærhet, medlidenhet eller et ønske om å tilfredsstille pasientens behov kan legen komme til å dreie sin fremstilling til pasientens gunst» (Mæland, 2016a): 30). Mæland skriver videre at legen bør «være seg dette bevisst og ikke la sin oppfatning av hva som ville være et rettferdig eller hensiktsmessig utfall, farge sin fremstilling (ibid: 31).

Vi mener det bør erkjennes at legens forestillinger om hva som er det beste for en pasient i en viss grad kan «farge» hvordan legen beskriver pasientens tilstand – som uttrykk for en mental «grunnstrøm i lægenes virksomhet og livsinnstilling» (Evang i sitatet ovenfor). Men det er ikke slik praksis som skal karakteriseres som å være «pasientens forsvarsadvokat», se 1.3.4 Den trygdemedisinske «advokatrollen».

For en mer inngående etisk begrunnelse for at det ikke er noen etisk konflikt mellom velgjørenhet og sosial rettferdighet, henviser vi til Dobbeltrolleetikk (Solli og Barbosa da Silva, 2019): 93). Et hovedpoeng er at trygdemedisinsk sakkyndighet bidrar vesentlig til at pasienters beste, dvs. deres velferd, blir sikret i og med at deres tilstand oppfyller rettferdighetskriterier.

Et eksempel på en etisk problemsituasjon mellom velgjørenhet og rettferdighet kan være krav om å gjennomføre nok et arbeidstreningsforsøk i situasjoner det borgeren lenge har kjent at kreftene til å arbeide er uttømte pga. en kronisk sykdom. Han/hun evner ikke å komme i arbeid igjen og kjenner at det beste vil være å få innvilget uføretrygd. Det finnes ingen motivasjon til å komme tilbake i arbeid. Likevel kan krav i ftl. § 12-5 om «hensiktsmessige arbeidsrettede tiltak» føre til at vedkommende blir tvunget til å gjøre et eller flere forsøk på å komme i arbeid – med forutsigbart negativt resultat. Han/hun kan dermed kjenne seg ytterligere kraftesløs og kan i tillegg ha fått et mer redusert selvbilde. I en slik situasjon er det viktig at legen beskriver de medisinske grunnene som han/hun mener tilsier at arbeidsrettede tiltak ikke er hensiktsmessige.

5.7.2 Etiske problemer mellom taushetsplikt og opplysningsplikt til Nav

Legens taushetsplikt er begrunnet i både autonomi- og menneskeverdprinsippet. Det er pasienten selv som skal bestemme hva andre skal få vite om seg selv. Pasientens integritet og rett til privatliv skal beskyttes. Folketrygdloven (§ 21.4) hjemler imidlertid at Nav likevel «har rett til å innhente de opplysninger som er nødvendige for å kontrollere om vilkårene for en ytelse er oppfylt». Den enkelte pasients rett til taushet må vike for Navs rett til å innhente nødvendig opplysninger også fra leger. Helsepersonelloven (§15) klargjør imidlertid at ikke alle slag personlige og sensitive opplysninger skal tilflyte Nav. Det heter at erklæringer skal «bare inneholde opplysninger som er nødvendige for formålet». Legen skal dermed vurdere hva som er nødvendig, eller ikke, å skrive i en erklæring.

For en mer inngående etisk begrunnelse for at det ikke er noen etisk konflikt mellom taushetsplikt og opplysningsplikt til Nav, henviser vi til Dobbeltrolleetikk (Solli og Barbosa da Silva, 2019): 93). Et hovedpoeng er at en som søker om trygdeytelser på grunn av sykdom, implisitt har gitt tillatelse til at nødvendige opplysninger om sykdommen blir delt med den organisasjonen som tildeler ytelsen. Trygdemedisinsk sett synes den sosialt rettferdige velferden som folketrygden gir, å være verdt den prisen av opplysningsplikt som kreves. Det er derfor ingen grunnleggende etiske konflikter mellom taushetsplikt og opplysningsplikt til Nav. Vi har beskrevet følgende situasjon som kan oppstå:

Occasionally, a situation occurs where a patient applies for a benefit which is contingent on illness. The patient has a medical condition that may have a particular stigma attached to it, and therefore insists that the GP should not disclose this information to the National Insurance office – for example, he/she knows that a neighbour works at this office. The physician should advise the patient that the application may therefore be denied. The physician can explain the ethical situation facing the patient by using the analysis above. It is also unreasonable for the Nav, which will be paying the benefit, not to receive information about the patient’s condition (Solli og Barbosa da Silva, 2019).

Legen kan synes en slik situasjon er vanskelig å håndtere, men den innebærer ikke noen konflikt mellom etiske prinsipper.