logoTrygdemedisin

4.3 Det medisinske vilkåret for sykepenger – en drøfting

Vi skal i dette kapitlet studere folketrygdlovens formulering av det som betegnes som «det medisinske vilkåret» for sykmelding. Om sykepenger sier loven i ftl. § 8-4: «Sykepenger ytes til den som er arbeidsufør på grunn av en funksjonsnedsettelse som klart skyldes sykdom eller skade. Arbeidsuførhet som skyldes sosiale eller økonomiske problemer o.l., gir ikke rett til sykepenger».

4.3.1 Det medisinske vilkåret for sykepenger

Grunnleggende begreper ved sykmelding i ftl. § 8-4 er a) arbeidsuførhet, b) funksjonsnedsettelse og c) sykdom (eventuelt skade). Disse begrepene, og årsakssammenhengen mellom dem, utgjør det medisinske vilkåret ved sykepenger. Nav framstiller sammenhengen mellom begrepene slik Figur 5 viser.

Figur 5. En illustrasjon av det medisinske vilkåret for sykepenger. De nedadgående pilene viser årsakssammenheng mellom sykdom og funksjonsnedsettelse, og mellom funksjonsnedsettelse og arbeidsuførhet. (Gjengitt med tillatelse 05.05.2019 fra sjeflege Grete Damberg, Nav).

Vi gjør nå rede for det medisinske vilkåret for sykepenger i den rekkefølgen loven beskriver det – og som ofte er det kliniske forløpet: Pasienten rapporterer betydelig redusert arbeidsevne. Lovens betegnelse «arbeidsuførhet» betyr at personen ikke er i stand til å utføre hele eller deler av arbeidet. Det går fram av rundskrivet til ftl. § 8-4 at arbeidsuførhet kan skyldes sykdom, men også «sosiale, økonomiske eller andre livsproblemer» - som ikke gir rett til sykepenger.

https://lovdata.no/nav/rundskriv/r08-00#ref/lov/1997-02-28-19/%C2%A78-4

Når så pasienten rapporterer nedsatt arbeidsevne, eller arbeidsuførhet, blir legens spørsmål: foreligger funksjonsnedsettelse eller ikke? Hvis svaret på det spørsmålet er nei, er det ikke grunnlag for sykmelding. Hvis svaret er ja, er neste spørsmål om funksjonsnedsettelsen klart skyldes sykdom eller skade. Hvis svaret er nei på dette spørsmålet, blir det ingen sykmelding. Hvis ja også på dette spørsmålet, kan legen sykmelde ved å angi en diagnose. Vi skal gå gjennom dette faglige resonnementet i tre trinn.

4.3.2 Trygdemedisinsk arbeidsevnevurdering

Arbeidsevne er et komplekst begrep (kapittel 2.5 Arbeidsevne). Det legen kan gjøre, er å vurdere noen sider av en pasients konkrete arbeidsevne eller vanskeligheter med å arbeide. Lovgiver forutsetter at legene kan si litt om dette tema. Sykemelderveilederen beskriver måten å gå fram på for å få kunnskap om pasientens arbeidsevne/-uførhet slik:

For å si noe om arbeidsevnen må du som behandler ha en viss innsikt i pasientens yrke og arbeidsoppgaver og krav til funksjon i dette arbeidet. Kilden for denne informasjonen er vanligvis pasientens beskrivelser. Men i et sykmeldingsforløp vil oppfølgingsplanen, dialogmøter og samarbeid med bedriftshelsetjenesten supplere informasjonen.

https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/sykmelderveileder/sykdomsvilkar-og-funksjons-og-arbeidsevne/funksjons-og-arbeidsevne-vurdere-om-nedsatt-hos-pasienten

Vi viser til hva sykmelderveilederen skriver mer om «Arbeidsevnen – er den nedsatt?» (samme lenke som ovenfor).

I det kliniske møtet suppleres denne informasjonen med det legen finner ved undersøkelsen og den kliniske erfaringen legen har fått ved å ha sett en rekke pasienter med ulike slag redusert arbeidsevne. På dette samlede grunnlaget kan legen gjøre de vurderinger som trengs for å vurdere arbeidsevnen for spørsmålet om sykmelding.

Figur 6. En illustrasjon av Navs relasjonelle arbeidsevnebegrep. (Gjengitt med tillatelse fra Nav 05.05. 2019 v/ sjeflege Grete Damberg).

Arbeidsevnen er et relasjonelt begrep slik Figur 6 viser. Det er viktig, også i klinikken, å være klar over konsekvenser av at begrepet er relasjonelt. Slike konsekvenser er:

  • Det relasjonelle forholdet mellom «individets ressurser og hindringer» og «omgivelsenes krav og forventninger» fører til at det er individuelt om og hvordan en person med helseproblemer vil kunne arbeide eller ha problemer med å arbeide. Alle tiltak for å forbedre arbeidsevnen må være basert på en individuell vurdering.

  • Ved sykmelding er det viktig å tenke på mulige tilpasninger eller tilrettelegginger mellom individets hindringer og ressurser og de kravene som stilles på arbeidsplassen.

  • Forskning om hvordan personer med til dels alvorlig psykisk lidelse kan komme i arbeid, har vist at sykdommen og diagnosen noen ganger sier lite om den reelle arbeidsevnen. Forutsetninger for at personer med slike sykdomsplager kan komme i arbeid, er a) at han/hun vil arbeide og b) får kompetent oppfølging over tid i samarbeid mellom helsetjenesten og Nav og c) er ønsket av arbeidsgiver (såkalt «individual placement and support» - IPS) (Reme et al., 2019). https://www.arbeidoginkludering.no/kompetanse/individual-placement-and-support-ips/

Ordet i midten, mulighet, i Figur 6 uttrykker at ved å drøfte en persons hindringer, men også ressurser som evner og vilje, og tilrettelegginger og sosial støtte fra en arbeidsleders side, kan det for personen selv og arbeidsleder framtre nye måter å være i virksomt arbeid på. Legen må gjerne komme med innspill til tilrettelegginger og informasjon om spesielle hensyn som bør tas på arbeidsplassen. Det har vært vanlig å si at legen godt kan gi råd om hva slags arbeid en pasient ikke bør utføre. Men det har vist seg i vår tids mangfoldige arbeidsliv at legen bør være forsiktig med å gi råd om at et spesifikt arbeid ikke bør gjøres – eller bør gjøres. Hvis en rektor får beskjed om at en delvis sykmeldt lærer ikke kan undervise, er det forholdsvis lite den sykmeldte kan gjøre på skolen. Det er bedre at legen skiver om hva som kan være vanskelig for læreren på jobben, for eksempel klarer ikke «å stå lenge» eller «høre hva eleven sier». Så får arbeidsleder og sykmeldt sammen finne hva han/hun kan gjøre av arbeid.

4.3.2.1 Arbeidsuførhet og yrkesuførhet

Det er nyttig å kjenne til begrepet yrkesuførhet og hvordan det skiller seg fra arbeidsuførhetsbegrepet. Begrepene forklares i rundskrivet til ftl. § 8.4. Det heter her:

Yrkesufør

Retten til sykepenger er som hovedregel betinget av at en person på grunn av sykdom er arbeidsufør i forhold til ethvert arbeid. Denne regelen må likevel praktiseres med rimelighet. Spesielt ved kortvarige sykmeldinger – vanligvis kortere enn 8 – 12 uker -, vil det ikke være aktuelt å vurdere om vedkommende er i stand til å ta annet arbeid.

https://lovdata.no/nav/rundskriv/r08-00#ref/lov/1997-02-28-19/%C2%A78-4

Arbeidsuførhet betyr altså at personen er ufør «til ethvert arbeid». Tekstutdraget må fortolkes slik at «yrkesufør» betyr at personen er ufør i det aktuelle arbeidet, altså i sitt yrke. Som rundskrivet sier, er det yrkesuførheten som teller de første 8-12 ukene av en sykmelding. Etter hvert som ukene går i en sykmelding, må både sykmeldt og lege skifte oppmerksomheten fra det nåværende yrket til andre arbeidsmuligheter.

4.3.3 Folketrygdlovens funksjonsnedsettelsesbegrep

Utgangspunktet for en klarlegging av folketrygdlovens funksjonsnedsettelsesbegrep er at det er et bredt begrep. Det omfatter både kropps- og aktivitetsperspektivet i dagliglivet og dessuten i en viss grad inn på arbeidslivets perspektiv (underkapittel 2.3.6 Funksjonsnedsettelse som et bredt begrep). Spørsmålet nå er hva det betyr at det ifølge folketrygdloven skal foreligge en funksjonsnedsettelse for å få sykepenger.

I ftl § 8-4 er det klart at legen skal vurdere om det foreligger funksjonsnedsettelse relatert til pasientens arbeid, dvs. det som betegnes «funksjonsnedsettelse opp mot arbeid». Målet for funksjonsevnevurderingen er å avklare pasientens nedsatte funksjonsevne relatert til hans/hennes arbeid.

Men «funksjonsnedsettelse» kan ikke bety hvilken som helst lettere grad av nedsettelse av funksjonsevnen. I ftl § 12-6 om uføretrygd anvendes et uttrykk som graderer «funksjonsnedsettelse» slik:

https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1997-02-28-19/KAPITTEL_5-9#KAPITTEL_5-9

Det skal foreligge en varig funksjonsnedsettelse «av en slik art og grad at den utgjør hovedårsaken til nedsettelsen av inntektsevnen». Men det finnes lite av redegjørelse for hva denne presiseringen skal bety medisinsk.

Både WHOs ICF (2003: 47) og Norsk funksjonsskjema http://www.dokter.no/PDF-filer/NorskFunksjonsskjema.pdf?id=290  opererer med fem grader av funksjonsevne. Det er:

0.

God funksjonsevne – ingen vansker

1.

Lett redusert funksjonsevne – lite vansker

2.

Middels redusert funksjonsevne – middels vansker

3.

Mye redusert funksjonsevne – mye vansker

4.

Total funksjonsevnesvikt – som ved de alvorligste sykdommer og skader, pleietrengende.

Når legen skal beskrive en nedsatt funksjonsevne i trygdemedisinen, er det trolig gradene 2 og 3 som brukes mest. Leger med trygdemedisinsk erfaring skiller gjerne mellom «tydelig nedsatt» (som kan passe med grad 2) og «betydelig nedsatt» funksjonsevne (som kan passe med grad 3).

Spørsmålet er så hvilke grader som svarer til begrepet funksjonsnedsettelse. Det må i alle fall være grad 3 (og 4). Det er ikke grad 1. Spørsmålet om begrepet også i et visst omfang også kan omfatte grad 2, er vanskelig å besvare. Hvis vi ser tilbake på hvordan ICF definerer funksjonshemning, nemlig som et «resultat av et sammensatt forhold mellom en persons helsetilstand og personlige faktorer, og av de ytre faktorene som representerer de omstendigheter som personen lever i» (Tabell 3), forstår vi hvorfor begrepet funksjonsnedsettelse må forbli «ullent» uten skarpe avgrensninger. Gradering av funksjonsevne er faglig utfordrende fordi den er avhengig både av personens egne vurderinger, aktuelle omgivelser og legens egne måter å gradere funksjonsevne på.

En kan tenke seg en presisering av funksjonsnedsettelse ved å bruke normalbegrepet. Utgangspunktet er i så fall å tenke i termer av hva som er alminnelige funksjonsevnevariasjoner blant oss mennesker, og hva som er mer spesielle eller ualminnelige, eller med andre ord: hva som er normalt og hva som ikke er normalt. Store norske leksikon gir støtte for å forstå funksjonsnedsettelse på denne måten. Leksikonet skriver følgende om hva som menes med nedsatt funksjonsevne eller funksjonsnedsettelse:

Nedsatt funksjonsevne eller funksjonsnedsettelse er individuelle forhold som bidrar til at funksjonshemning kan oppstå. Nedsatt funksjonsevne kan være tap av, eller skade på, en kroppsdel eller en sansefunksjon, for eksempel syn. Funksjonsevne er gjerne statistisk definert; ‘Er personens funksjonsevne over eller under det som kan forventes av en person i den alder i dette samfunnet’? For eksempel vil en femti år gammel person med mildt redusert gangfunksjon regnes som en person med funksjonsnedsettelse, mens en nitti år gammel person med identisk gangfunksjon neppe vil regnes som en person med funksjonsnedsettelse https://snl.no/nedsatt_funksjonsevne.

Vi ser at teksten først beskriver kroppslige funksjonsnedsettelser («tap av, eller skade på, en kroppsdel eller en sansefunksjon, for eksempel syn») for så å gli over til aktivitetsbegrensninger med person med redusert gangfunksjon avhengig av alder som eksempel. Og for å forklare bruken av begrepet funksjonsevne nærmere, bruker forfatteren et statistisk normalbegrep, altså om det som vanligst eller hyppigst forekommer innenfor en befolkningsgruppe. Noen leger kan synes det er faglig greit å bruke dette statistiske normalbegrepet i trygdemedisinsk praksis for å gradere pasientens funksjonsnedsettelse. Men normalbegreper har sine egne problemer (Solli 2007: 359ff), og det finnes lite forskning som belyser de problemer vi står over for her. Men med disse reservasjonene kan funksjonsnedsettelse i trygdemedisinsk betydning karakteriseres som en funksjonsevne som er redusert til et nivå som ligger utenfor en normal variasjonsbredde. Ved en refleksjon over variasjoner av menneskelig funksjonsevne, vil en rekke dagligdagse «nedsettelser» av funksjonsevnen bli kategorisert som innenfor normal variasjonsbredde. Funksjonsnedsettelser er utenfor denne variasjonsbredden.

Funksjonsnedsettelse kan dermed defineres som individets reduserte evne til å utføre aktiviteter eller handlinger i hverdagslivet, sett opp mot arbeidslivet, under det som kan anses som statistisk normalt for de aktuelle aktivitetene. Det kan altså foreligge kroppslige (eller mentale) funksjonsnedsettelser, eller ikke. Men det vil i alle fall foreligge unormale begrensninger i individets aktiviteter og deltakelse i hverdags- og arbeidslivet. Legen lager seg altså et samlebilde, eller et mønster, for å avgjøre om den reduserte funksjonsevnen kan anses for å være en funksjonsnedsettelse eller ikke. Men begrepet forblir uten skarpe avgrensninger. Vi kan konkludere med at funksjonsnedsettelse er et vagt begrep (https://snl.no/vaghet).

I sosiale belastningssituasjoner er det viktig for deg som sakkyndig, med respekt for det pasienten forteller om, å reflektere over hvordan en aktuell redusert funksjonsevne best skal forstås. Vi konstruerer en kasuistikk:

Peter opplever å bli behandlet på en nedverdigende måte av sin nærmeste leder på jobben. Forholdet mellom dem blir ikke gjenopprettet med en unnskyldning. Peter reagerer følelsesmessig sterkt og kjenner det vanskelig både å gjøre jobben sin og møte på jobb videre. Neste dag går Peter til fastlegen og ber om sykmelding på dette grunnlaget. Legen vurderer situasjonen slik at Peter ikke fungerer akkurat nå. Men den reduserte funksjonsevnen er en reaksjon på en opplevd nedverdigende behandling. Legen ser den sterke reaksjonen som en normal reaksjon på slik behandling.

Det foreligger altså ikke noen funksjonsnedsettelse i denne kasuistikken slik begrepet ble definert ovenfor. Den beste og riktigste løsningen er at pasienten ikke viker unna den vanskelige situasjonen, men forsøker å konfrontere den, for eksempel med hjelp av en tillitsvalgt, i et oppklarende møte med lederen. Funksjonsevnen vil i så fall raskt kunne bli normalisert.

Det gjelder å holde funksjonsevne-temaet oppe gjennom konsultasjonen. I en debatt om hvordan leger bør håndtere en sykmeldingssituasjon, legger Kjartan Olafsson vekt på å veilede pasienten om hvor viktig det er å opprettholde funksjonsevnen:

Fastleger kjenner de fleste av sine pasienter og kan tilpasse veiledningen. Hvordan kommer du best gjennom krisen? Noe er allment: jobbe delvis om mulig, holde døgnrytmen, være forsiktig med alkohol, være fysisk aktiv og raskest mulig få hjulene i gang igjen. Denne samtalen er [viktig] for vårt nasjonale sykefravær […]. (Aftenposten 12022018: 16)

Vi merker oss rådene om å hjelpe pasienten til å beholde, og kanskje forbedre funksjonsevnen nettopp når sykdommen oppleves å forstyrre den.

4.3.4 Klarhet om sykdom som årsak til funksjonsnedsettelsen

Lovgiver har satt som vilkår at det skal foreligge en funksjonsnedsettelse, og den skal «klart» skyldes sykdom, for å få sykmelding. Det er ikke nok at pasienten har en sykdom hvis den ikke er årsak til funksjonsnedsettelse. Det er heller ikke nok å ha en funksjonsnedsettelse dersom den ikke klart skyldes sykdom. Paragraf 8-4 sier at «sosiale eller økonomiske problemer og lignende» ikke gir grunnlag for sykmelding. Vi skal nå konkludere om hvordan lovens krav om «klarhet» kan sikres så langt det synes mulig.

Lovens krav om «klarhet» forventes oppfylt på i alle fall to måter:

  • Den ene måten er å sette en diagnose, som vi så i underkapittel 3.3.4 Pragmatisk sykdomsbegrep og diagnose. Det definerer sykdom etter diagnosekriterier. I primærhelsetjenesten skal ICPC benyttes, i spesialisthelsetjenesten ICD.

  • Den andre måten er at pasientens sykehistorie og nåværende tilstand blir beskrevet på måter som det er enighet om i det medisinske fagfelleskapet. Legen beskriver sykdommen på måter som en annen lege vil kunne kjenne igjen fra sin egen praksis. Standardiserte skjema for diagnose bør tas i bruk der slike finnes (omtales i kapittel 7. Metoder i sakkyndighetsrollen).

Det er så langt vi som leger kan komme med å avklare om sykdom foreligger eller ikke. Men det kan være vanskelig å skille mellom individets sykdom og konsekvenser av sosial belastning. Den engelske allmennmedisinske pioneren Ian McWhinney (1926-2012) uttrykte sammenhengen mellom sykdom og sosiale faktorer slik: «Social and psychological factors may be influential in any disease state, either because of the disease itself or as a factor determining its severity and course» (McWhinney, 1997): 58). Symptomene for en tilstand som faller inn under et sykdomsbegrep og en sosial belastningstilstand kan være til forveksling like. Sykdomsprosess og sosial belastning er ofte vevet inn i hverandre, og begge deler kan finnes samtidig. Nav er klar over at det forholder seg slik:

Se Navs rundskriv til § 8-4, «Det medisinske vilkår»

https://lovdata.no/nav/rundskriv/r08-00#ref/lov/1997-02-28-19/%C2%A78-4

Legen har et handlingsrom for å vurdere denne situasjonen mht. sykmelding. En mulig konklusjon er å forklare pasienten at loven ikke gir adgang til sykmelding. Beslutningen kan følges opp med å tilby støttende samtale framover, eventuelt også for å følge med på utviklingen videre. En annen konklusjon i en gråsone der funksjonsreduksjonen tross alt kan begrunnes som forårsaket av sykdom, er å skrive en kort sykmelding, eventuelt delvis.

En hypotetisk test for å skille mellom funksjonsnedsettelse/sykdom og andre funksjonsevneproblemer ved en sterkt belastende situasjon, for eksempel en konfliktsituasjon, er følgende. Dersom legen tenker seg den aktuelle belastningssituasjonen bort, vil da pasienten fortsatt ha de aktuelle plager eller symptomer? Hvis det foreligger en medisinsk funksjonsnedsettelse/sykdom, vil han/hun vanligvis ha det. Hvis legen kan anta at den ville gå fort over, i løpet av en natts søvn kanskje, er det ikke grunnlag for hevde at det foreligger en funksjonsnedsettelse/sykdom. Jeg kjenner ikke til at den nevnte testen er blitt empirisk undersøkt.

Sosiale belastninger, særlig langvarige, kan skade kropp og sinn slik at en sykdomsprosess oppstår. Visse belastninger, som mobbing og massiv og negativ mediaomtale, kan gi kraftige stressbelastninger i et menneskes kropp/sinn. I så fall kan det utvikle seg en sykdom. Loven stiller seg helt nøytral til hvilke faktorer det er som forårsaket sykdommen. Du kan lese mer om sykdomsvilkåret i sykmelderveilederen

https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/sykmelderveileder/sykdomsvilkar-og-funksjons-og-arbeidsevne/sykdomsvilkar-vurdere-om-folketrygdens-sykdomsvilkar-er-oppfylt .

4.3.5 Funksjons- og arbeidsevne ved sykmelding, rehabilitering og uførhet

Forholdet mellom funksjonsevne og arbeidsevne er litt forskjellig i tre ulike stadier i et tenkt sykmeldingsforløp fram til uføretrygd (Brage, 2015).

Sykmelding: En hovedoppgave er å støtte opp under prosessen med å komme tilbake til arbeidet igjen. Pasienten bør ha nær kontakt med arbeidsgiveren. Det er forskningsmessig belegg for at varigheten av sykefraværet i seg selv er en uavhengig risikofaktor for å utvikle uførhet. Legen vurderer funksjonsevnen som dagliglivets aktiviteter opp mot aktuelle arbeidsoppgaver, eventuelt med forslag om tilrettelegging. Ved lengre tids sykmelding er det viktig å bli mer kjent med pasientens ressurser med tanke på videre rehabilitering. Det kan være viktig å ta opp spørsmålet om overgang til annen jobb i stedet for en lang tids tilrettelegging som enkelte ganger kan vise seg å bli uten mål og mening.

Se «Om sykmelding – for den som sykmelder» i: https://www.nav.no/no/NAV+og+samfunn/Samarbeid/Leger+og+andre+behandlere.

Rehabilitering, medisinsk og arbeidsrettet, som har som mål å bedre arbeidsevnen. I alle fall når en sak er blitt en arbeidsavklaringspenge-sak, er det viktig at legen å bli kjent med pasientens/brukerens ressurser og eventuelt kunne foreslå fortsatte tilrettelegginger til tidligere yrke eller annet arbeid. Det er Nav som foretar de egentlige arbeidsevnevurderingene.

Se «Arbeidsavklaringspenger – legens rolle» i: https://www.nav.no/no/NAV+og+samfunn/Samarbeid/Leger+og+andre+behandlere

Uføretrygd. Svikten i arbeidsevne, arbeidsuførheten, er naturlig nok et tema også ved sykmelding og rehabilitering. Men ved uføretrygd blir hovedtemaet svikten, den varige mangelen på evner eller kraft til å arbeide og skaffe seg inntekt,. Ved spørsmål om uførhet er det status for sykdommen nå, om behandlingsmulighetene er uttømte og om sykdommen og uførheten er varige som er de medisinske tema (se ftl. § 12-6). Legen beskriver svikten i funksjonsevnen dels opp mot dagliglivet, dels opp mot det som legen antar kan være et «vanlig» arbeidsmiljø. Forskning viser at dette siste momentet i alle fall gjelder rådgivende leger (Brage, 2015). Nav har ofte ganske inngående erfaringer og beskrivelser av en brukers arbeidsevne etter gjennomførte arbeidsrettede forsøk. Nav foretar arbeidsevnevurderingen opp mot ethvert relevant arbeid. Å få innvilget uførepensjon er sosialetisk sett å få anerkjent sin rett til få sikret økonomi for fortsatt deltakelse i samfunnet – men utenfor arbeidslivet.

Se «Uføretrygd – legens rolle» i: https://www.nav.no/no/NAV+og+samfunn/Samarbeid/Leger+og+andre+behandlere

I praksis er disse stadiene vevet inn i hverandre. Vurderingene starter typisk med å legge vekt på muligheter til å komme tilbake i jobb og hvordan arbeidsevnen kan forbedres. Siste vurdering i et lengre sykemeldingsforløp vil eventuelt gjelde svikten, en varig manglende evne til å arbeide, arbeidsuførhet, basert på de foregående vurderingene (Brage, 2015): 113-16). Men med tanke på eventuelt gradert uføretrygd, kan det være fortsatt relevant å vurdere ressurser og muligheter. Det er Nav som beslutter om personen er varig arbeids- eller inntektsufør eller ikke, og som bestemmer den økonomiske ytelsen som skal innvilges.