Trygdemedisin

4.2.1 Biomedisinsk og holistisk måte å tenke helse og sykdom på

Nordenfelts medisinske teori er trygdemedisinsk interessant fordi helt fra begynnelsen av knytter helseressurser som noe grunnleggende til definisjonsarbeidet om sykdom. Teoerien gir dermed et kritisk perspektiv på både den biomedisinske og biopsykososiale sykdomsmodellen. Den uttrykker hvordan vi kan tenke helhetlig om helse, funksjonsevne og ressurser. Nordenfelts utgangspunktet er at det innen vår tids medisinske teori og filosofi finnes to ganske forskjellige måter å tenke sykdom og helse på. Den ene er biostatistisk (eller biomedisinsk) og den andre er helhetlig og verdiladet, eller normativ (Nordenfelt, 2001). Nordenfelt uttrykker forskjellene slik: Den biostatistiske teorien tar utgangspunkt i naturvitenskapelig statistisk tenkning om sykdom. Teorien sier at

1. Sykdom er et biologisk begrep på linje med hjerte, lunge og blodtrykk.

2. Sykdom defineres som statistisk avvik fra normal biologisk funksjon.

3. Helse defineres som fravær av sykdom. Helse er med andre ord normal biologisk funksjon. Både sykdoms- og helsebegrepet er verdinøytrale.

Den normative teorien er helhetlig, dvs. basert på en holistisk tankegang. https://no.wikipedia.org/wiki/Holisme. Den ser ikke bare alle de delene som et menneske er satt sammen av, men også at delene utgjør helheter. Den tar utgangspunkt i personen som en helhet og som aktør. Helse karakteriseres som en god prosess, og sykdom som en negativ eller ond prosess, for både kropp og sinn. Nordenfelt definerer så sykdom på grunnlag av helsebegrepet. Vi ser på Nordenfelts teori som en videreutvikling av det verdiladede og relasjonelle sykdomsbegrepet som Konsensusrapporten kom fram til (Bruusgaard et al., 1995).

4.2.2 Evnebasert helsebegrep ifølge Nordenfelt

Nordenfelt tar utgangspunkt i evnebegrepet når helse skal defineres. Og han ser på mennesket som aktør eller handlende. Et slikt handlingsteoretisk utgangspunktet passer godt til ICF-modellen som dreier seg om aktiviteter eller handlinger. Men den gjør det uten noen grunnleggende teori (Schuntermann, 2009): 48f). Nordenfelt supplerer ICF-modellen med handlingsteori. Iflg. slik teori kommer man ikke utenom mål (eller hensikt) for å forklare handlinger (Solli og Barbosa da Silva, 2012). Det ligger dypt i vår natur at vi gjør noe for å oppnå noe, for eksempel mat eller trygghet, i de omgivelsene vi befinner oss i. Nordenfelt definerer helse på flere bruksnivå (Solli, 2011). Til trygdemedisinsk bruk er denne helsedefinisjonen egnet: Helse er en persons kroppslige og mentale iboende prosess *Her har jeg byttet Nordenfelts "tilstand" med "iboende prosess"som er slik at personen har evner, gitt rimelige omgivelser, til å realisere alle sine vitale mål (Nordenfelt 2006: 1462).

Vi merker oss at dette helsebegrepet inkluderer nødvendig oppfyllelse av  kroppslige og mentale behov, som sunn mat, tilstrekkelig søvn, tannstell. jevnlig bevegelser og aktiviteter  av mange slag (jf. ICF), hvile, litt tid for seg selv. elske en annen, ha nære relasjoner også til noen andre og å håndtere stress. Se mer i følgende artikkel, inkludert figur 1, som illustrerer helsedefinisjonen https://www.utposten.no/journal/2021/6/m-313/Evnebasert_helsebegrep_i_medisinsk_praksis

Vi gikk gjennom evnebegrepet i underkapittel 2.4.1 Evner og tilrettelegginger av omgivelsene  Evne er kort sagt fysisk eller mental kraft til å greie noe. Evner er noe levende organismer utfolder hele tiden i tilpasningene til omgivelsene. Utfoldelsen av evner er nært knyttet til hvilke muligheter som finnes i omgivelsene. Vi kan derfor tale om muligheter som synonym med evner, eller om evner og muligheter samlet. Nordenfelt hevder at fire vilkår er nødvendige for å tale meningsfullt om en persons helse:

• Den handlende person sees som en helhet. De tre andre vilkårene er denne personens:

• evner av kroppslig og mental art til å greie, eller ha kraft til noe

• rimelige omgivelser: naturlige, kulturelle og sosiale omgivelser på både individuelt og strukturelt nivå

• mål, som personen har for å gjøre noe eller for å handle, og som også omfatter personens grunnleggende behov og verdier, og som er nært relatert til mening (Solli, 2011).

Utgangspunktet for å tale om helse er et helhetssyn på mennesket. Videre gir det ikke mening å snakke om en persons evne uten å se personen i sine omgivelser. Forhold i omgivelsene er avgjørende for at en person skal få mulighet til å utfolde eller utvikle sine evner, eller ikke. Det er omgivelser som gir muligheter. For å utvikle evnene ved læring må det finnes gode skoler og andre læringsarenaer. Nordenfelt vektlegger læring som grunnleggende for å utvikle helse. Rimelige omgivelser i helsedefinisjonen ovenfor er de vanlige omgivelsene, naturlig, sosiale og kulturelle, slik folk flest har i et velordnet samfunn.

Det er videre nødvendig å ha mål av noe slag for å kunne realisere evner. En person som har mistet «mål og mening» vil knapt engasjere seg i noe som helst. En person som har mer eller mindre bevisste mål vil gjøre nye ting, gjøre nye erfaringer, lære og utvikle evnene sine hjemme, i skole og arbeidslivet og i samfunnet forøvrig. Vitale mål er de vesentligste mål i livet, som å greie seg i dagliglivet, ha nære relasjoner i familie og vennekrets og delta i samfunnet, vanligvis i arbeidslivet.

Nordenfelts definisjon kan synes å handle om at individuelle prestasjoner er det viktige for helsen. Det er ikke tilfelle. Vitale mål er mål som er grunnleggende for alle menneskelige organismer uavhengig av utviklingsnivå. Små barn har vitale mål, likeså fullvoksne mennesker og den demente personen på sykehjem. En person med Downs syndrom har også vitale mål.

Det at helsebegrepet er relasjonelt, betyr at de tre helsefaktorene evne, omgivelser og mål står i forbindelse med hverandre. De viser til, eller varierer med hverandre. De tre faktorene må ses i et samlet bilde for å kunne tale om evne og dermed om helse. Med disse begrepene klart for oss kan vi i en gitt trygdemedisinsk vurderingssituasjon overfor en person spørre om:

• hvilke evner er det nå spesielt viktig å være oppmerksom på, og som kanskje bør utvikles gjennom opplæring eller skolering?

• omgivelsene: Er det noe i hjemmesituasjonen som er vanskelig? Er aktuell arbeidsplass, eller annen aktivitetsarena, egnet, eller trengs tilpasninger av noe slag? Er det noen sosiale forhold som er spesielt viktig: noen som kanskje kan støtte, eller er det sosialt vanskelige situasjoner som personen også skal mestre? Hvlke muligheter finnes? 

• Har personen spesielle behov som bør ivaretas, og hva er konkrete mål med hensyn til deltakelse i arbeidslivet eller samfunnet for øvrig?

4.2.3 Uhelse

Nordenfelt hevder at et begrep om uhelse er nødvendig i en relasjonell helse- og sykdomsteori. (Om ordet ”uhelse”, se http://tidsskriftet.no/article/3159599/). Et annet ord som brukes på norsk, med en lignende betydning, er «helseplager». På grunnlag av helsedefinisjonen ovenfor, defineres uhelse som en persons betydelig reduserte evne, gitt standard omgivelser, til å realisere alle sine vitale mål. Vi kan tale om redusert helse på en glideskala fra litt til noe redusert helse. Videre på denne glideskalaen har vi altså «uhelse».

I klinisk praksis er utgangspunktet gjerne det pasienten selv forteller om nedsatt funksjonsevne og smerteplager, altså redusert helse. Det evnebaserte helsebegrepet kan gi legen idéer til å utforske hva en slik tilstand består i for pasienten selv. Pasienten kan ha problemer eller utfordringer på ett eller flere av de områder som utgjør de vilkårene for god helse. Opplever pasienten problemer i forhold til omgivelser hjemme, i arbeid eller samfunnet forøvrig? Har han/hun evner som ikke blir realisert nok? Har han/hun mål eller ønsker om noe viktig i eller for sitt eget liv som ikke er blitt realitet? Å sette sine mål urealistisk høyt kan være årsak til uhelse. Likeså å sette dem for lavt. Det er viktig å være klar over at vitale mål ikke behøver å være bevisst fastlagte. Enkelte ganger kan for eksempel psykoterapi være nødvendig for å justere viktige mål til et realistisk nivå.

Dersom hovedårsaken til en redusert funksjonsevne er svært vanskelige omgivelser, altså ikke «rimelige omgivelser», dvs. omgivelsesvilkår som er de gjengse i samfunnet, er det ikke noen poeng å snakke om uhelse. Da er det de vanskelige omgivelsene og hvordan de kan rettes opp, som skal være temaet. Hovedårsaken til en redusert funksjonsevne er i så fall de vanskelige omgivelsene – som kan være et politisk anliggende. Nordenfelts helsedefinisjon fører altså ikke til at betydelige miljøproblemer eller alvorlige sosiale konfliktsituasjoner defineres som uhelse. Men i gitte situasjoner kan det være slik at en persons begrensning i aktivitet og deltakelse dels må tilskrives sykdom, dels uakseptable omgivelser. Det er en styrke ved helsebegrepet, slik Nordenfelt har definert det, at det skiller mellom helseproblemer (uhelse) og sosiale problemer/samfunnsproblemer der politiske løsninger kan være de virkningsfulle.

4.2.4 Evnebasert sykdomsbegrep

Vi fortsetter nå der vi slapp i underkapittel 3.3.5  Det gjeldende sykdomsbegrepet i Norge er et verdiladet, relasjonelt, og komplekst biopsykososialt begrep. Lidelse er et nødvendig vilkår får å betegne en tilstand som sykdom. Sykdomsbegrepet utvikles nå videre i biopsykososial retning på en tredje måte (som noe annet enn den biomedisinske og biopsykossosiale modellen) ved å defininere sykdom på grunnlag av evnebegrepet. Sykdom dreier seg fortsatt om en handlende persons evner, omgivelser og mål – nært relatert til mening. Sykdomsbegrepet er altså relasjonelt. Dessuten anerkjennes medisinsk og biologisk kunnskap om hvordan menneskets kropp og sinn kan bli forstyrret på så mange måter. Den naturvitenskapelige kunnskapen settes inn i en større sammenheng, der det som skjer med mennesket selv, og ikke patologien i kroppen som sådan, er utgangspunktet for sykdomsdefinisjonen.

Nordenfelt tar uhelsebegrepet som utgangspunkt for å definere sykdom. Definisjonen er: «Sykdom er en kroppslig eller mental prosess som er slik at den tenderer til å gi uhelse hos sin bærer” (Solli, 2011). Prosess "betyr forløp, utvikling eller naturlig utvikling gjennom flere stadier"  https://snl.no/prosess Eller: Prosess er et forløp av hendelser over tid, ofte gjennom stadier (Rescher, 1996: 38). Hendelsene kan være av ulikt slag: fysiske (som f. eks. en flamme), biologiske, psykiske eller sosiale. Den kroppslige og/eller mentale prosessen det her er tale om, overskrider det tradisjonelle dualistiske * Dualisme betyr her at det kroppslige og det mentale (psykiske) er to helt uavhengige og adskilte ting, se videre https://snl.no/dualisme. skillet mellom det kroppslige og det mentale. (Det mentale, sinnet eller det psykiske anses her som synonymer). Du kan fordype deg i prosess-tenkning her  https://plato.stanford.edu/entries/process-philosophy/   

Sykdomsdefinisjonen ovenfor konstaterer at prosessen er av slikt slag at den oppleves kroppslig, mentalt eller begge deler som noe negativt. Det passer med at han/hun i typiske tilfeller forteller legen om ikke bare smerter eller andre plager, men også om vansker med å greie seg i dagliglivet, om relasjoner som er satt på prøve (for eksempel pga angst) og at det kan ha oppstått vansker med å delta i arbeidslivet eller i samfunnet forøvrig. Pasienten kan ha fått vansker med å realisere viktige eller vitale mål i livet sitt. Systematiske endringer og begrensninger i opplevelse av kroppen, hvordan den reagerer og utfører oppgavene sine på kan ha inntrådt. Sykdom er «a cry of the flesh», skriver filosofen Havi Carel (Carel, 2008): 29). Innsikten sammenfatter jeg slik: Det er oppstått noe problematisk, en prosess som virker negativt, i kropp/psyke som mennesket selv opplever å ikke ha full kontroll på.

På bakgrunn av pasientens fortelling og subjektive opplevelse undersøker legen så om det foreligger tegn til sykdom som har slike egenskaper at den kan fortolkes å ha ført til den uhelsen som pasienten beskriver – eller ikke. Det kan eventuelt påvises medisinsk kjente strukturelle avvik eller funksjonsnedsettelser kroppslig eller mentalt. Eller det kan påvises kjente kliniske bilder av «medisinsk uforklarte helseplager» (Malterud and Prydz, 2013) eller psykiske lidelser.* For et utvidet perspektiv på hva slag prosesser det ellers kan dreie seg om, henvises til “Mennesket som biologi og tenkende individ” i KIRKENGEN, A. L., GETZ, L., EKELAND, T.-J., HETLEVIK, I., SCHEI, E., ULVESTAD, E. & VETLESEN, A. J. 2013. Grunnlag og grenser for klinisk kunnskap. In: HUNSKÅR, S. (ed.) Allmennmedisin. Oslo: Gyldendal. På grunnlag av den medisinske kunnskapsbase antas det at vitenskapelige forklaringer på en pasients uhelse og lidelse kan etableres.

Nordenfelt definisjon av sykdom er åpen med hensyn til anvendt vitenskapelig rammeverk for å beskrive årsaker i denne prosessen. Det kan være biomedisinske beskrivelser av patofysiologiske tilstander, psykologiske eller psykiatriske beskrivelser av mentale prosesser eller enda mer omfattende systemprosesser (som for eksempel ved fibromyalgi). Forskeren vil være ute etter generelle trekk ved denne prosessen ved å undersøke flere pasienter. Det må i prinsippet finnes flere pasienter for at forskeren skal kunne stille opp en medisinsk forklaring. Derfor er det vanskelig å hevde at det finnes en sykdom som bare en person har eller har hatt.

På langt nær alle som har redusert helse, eller uhelse, er altså syke. Mener legen at det ikke kan påvises noen spesifikk sykdomsskapende, organisert prosess som forklarer en redusert helse, er den aktuelle personen ikke syk, men har grader av redusert helse eller uhelse (Solli, 2011).

Sykdomsdefinisjonen fortolkes videre slik: Mange av de som får påvist sykdom, er ikke selv plaget med uhelse på det tidspunktet diagnosen stilles. Det er fordi sykdomsdefinisjonen tar høyde for at samlet medisinsk kunnskap tilsier at uhelse er knyttet til utvikling av sykdomsplager som en statistisk mulighet i framtida. Noen, men ikke alle, kan bli plaget av den aktuelle sykdommen i framtida. Ofte kan en person ha god helse selv om en sykdomsprosess er påvist (Solli, 2011). Et eksempel er lite utbredt psoriasis.

Sykdomsbegrepet er relasjonelt – fordi definisjonen er basert på et relasjonelt helsebegrep. Det betyr at hvordan en pasients individuelle sykdom arter seg, er avhengig av flere komponenter som virker inn på hverandre. Sykdomskomponentene oppsummeres slik:

• Den egne opplevelse av helse eller uhelse.

• Hvordan han/hun evner å mestre sin situasjon, hvilke omgivelser han/hun lever i og hvilke mål pasienten setter for aktivitet og handlinger i sitt liv.

• Medisinsk kunnskap om strukturelle avvik, funksjonsnedsettelser kroppslig eller mentalt eller kliniske bilder – som er påvist å kunne føre til uhelse.

Vi ser at dette sykdomsbegrepet omfatter både generelle trekk som kan utforskes vitenskapelig og spesielle, særegne (partikulære) trekk som gjelder den individuelle syke personen – og som kan utforskes i en samtale. Gjennom det individuelle og det partikulære kommer også noe generelt om å være syk fram. Sykdom finnes både som abstrakte beskrivelser i lærebøker og som konkret, individuell opplevelse og erfaring hos det enkelte syke mennesket. Dette sykdomsbegrepet føyer den naturvitenskapelige kunnskapen som ligger til grunn for den biomedisinske modellen inn et større flerfaglig rammeverk.

Sykdom og helse forstås altså ikke som atskilte, men som sammenvevde fenomener. Et menneske som er blitt sykt, kan fortsette å realisere evner, på tross av de hindringene som sykdomsprosessen forårsaker. Han/hun kan fortsette å ha sine sosiale relasjoner og jobbe med sine mål, og kanskje meningen i eller med sykdommen. Det syke menneskeket har fortsatt ressurser i behold. 

På grunnlag av overveielsene ovenfor, foreslås nå følgende sykdomsbegrep til videre overveielse i det trygdemedisinske fagfellesskapet. Definisjonen er ikke ment som en "fasit", men som grunnlag for kritisk refleksjon om hva vi kan mene med "sykdom". 

Sykdom er en kroppslig og/eller mentalt organisert prosess hos en person av slik art at den tenderer til å føre til uhelse og lidelse hos personen. Personen har fortsatt sine personlige helseessurser å ivareta. Men sykdom medfører belastende endringer i måter å oppleve, reagere og utføre oppgaver på i omgivelsene – endringer som pasienten selv opplever ikke å ha full kontroll på. Sykdom innebærer at vitenskapelige forklaringer på prosessen er etablert, eller antas å kunne etableres på grunnlag av den medisinske kunnskapsbasen. En slik prosess kan tolkes å foreligge selv om det er vanskelig å fastsette en diagnose. 

4.2.5 Oversikt over personlige helseressurser

Vi skal nå få en oversikt over helseseressurser til bruk i klinisk praksis. Oversikten har sitt utspring i refleksjoner over klinisk trygdemedisin, men den antas å gjelde allment i klinisk praksis. Mennesket sees i et evneperspektiv.   Figur 4  nedfenfor illustrerer noen viktige trekk i det relasjonelle helhetsbilde av mennesket som ressurstenkning utgår fra:

• En kroppslig/psykisk helhet,

• som er aktør i sine omgivelser og i samfunnet,

• med indre og ytre ressurser (indre ressurser er synonym for evne, ytre ressurser er synonym for muligheter i omgivelsene),

• der mål, ønsker og behov er sentralt for mennesket, slik handlingsteori tilsier (Solli, 2011)

  og med evner til, og ideal om å bestemme selv i eget liv.

Oversikten presenteres nedenfor i Tabell 4. Den tar utgangspunkt i den sammenfatningen av evner, omgivelser og mål som ressurser som ble presentert i underkapittel 2.4.6 Sammenfatning om evner, omgivelser og mål som ressurser. Tabellen skiller mellom ressursene evner og mål ved personen selv (indre ressurser) og ressurser i de naturlige og sosiale omgivelsene. Så legger tabellen til to slag ressurser møtet mellom kliniker og pasient. Det ene slaget følger av at respekt for menneskerettigheter ble erklært som et overordnet prinsipp den medisinske etikken (underkapittel 1.3.3 Fem medisinsk-etiske prinsipper . Denne prioriteringen springer ut av erkjennelsen av at ethvert menneske bør bli møtt med den samme verdighet som ethvert annet menneske også innehar, se Menneskeverd i tabellen. Om legens og pasientens likeverd skriver den erfarne legen Eric J. Cassell (som vi møtte i innledningsvis i underkapitlet «Om å se pasienten som person») i sin bok om «den moderne medisinske praksis»:

First, and most obvious, the physician should treat the patient as an equal […]. The physician should be able to participate completely in communication with the patient, even though […] the presentation of information and ideas to the patient should be as simple and clear as possible. […] Physicians’ comments should be in line with what the patient is trying to say. The physician is trying to understand and acknowledge the patient’s feelings […]. None of these are easy; they take knowing their importance and then practicing (Cassell, 2013): 160).

Det er først og fremst i likeverdige møter at personlige ressurser kan bli samtalt om og bli avklart. Respekt, anerkjennelse og deltakelse skal utdypes i kapittel 5. Trygdemedisinsk etikk.

Det andre slaget av ressurser ligger i at klinikeren har og anvender en helhetlig kunnskap om mennesket i møtet med pasienten. Det første punktet i denne siste delen av tabellen kommer fra artikkel 1 i Menneskerettighetserklæringen (Forente nasjoner 1948).

Om det neste punktet kom den tyske psykiateren og filosofen Karl Jaspers (1883-1969) med en klok oppfordring:* Karl Jaspers blir av mange ansett som den største tenkeren innen psykiatri i det 20. århundret: https://en.wikipedia.org/wiki/Karl_Jaspers

Because we can get to know mankind only through ourselves – that is through our human contact, our contact with the world, with philosophy, science and history – or perhaps because when we explore other humans we need a living basis in ourselves, we must be ever-present as ourselves and use this living basis in the service of our knowledge. (…) It is a mistake to want to organise our knowledge of human beings technically into a whole which anybody might lay hold of, just as if this knowledge could be reduced to a single plane (Jaspers, 1997b): 748).

Sitatet fra Jaspers avsluttes med en utfordring til legene om å overskride reduksjonismen https://snl.no/reduksjonisme. Reduksjonistisk tenkning (i ontologisk forstand, se kapittel 6. Objektivitet og subjektivitet i trygdemedisinsk arbeid.) betyr å hevde at et fenomen eller prosess X kan bli fullstendig og uttømmende beskrevet ved et annet fenomen Y, slik at det hevdes at X er ikke annet enn Y. I medisinen har Y vært den fysiske materien (Solli og Barbosa da Silva, 2012). Å hevde at subjektiv bevissthet egentlig ikke er noe annet enn de fysiske og kjemiske prosessene i hjernen, er et eksempel på reduksjonisme. Reduksjonismen har preget den naturvitenskapelige revolusjonen som medisinen gikk gjennom på slutten av det 19. århundret og langt inn i det 20. Tenkningen handler om hvordan vi ser på forholdet mellom deler og helhet. Deler kan bestå av anatomiske strukturer og fysiologiske prosesser. Helheter kan være cellen, sirkulasjonssystemet, organismen, mennesket eller personen. Det er nyttig å kjenne til to forskjellige begreper om helhet, dvs. om forholdet mellom deler og helhet:

Kvantitativt begrep om helhet: helhet er ikke noe mer, eller annet, enn summen av det som kan forstås og utfyllende bli beskrevet som deler. Mennesket er summen av kroppens anatomiske strukturer og funksjoner, inkludert de mentale. Dette er det tradisjonelle reduksjonistiske begrepet om helhet innen naturvitenskaplig medisin. Reduksjonisme er en kraftfull medisinsk strategi, men den begrenser kunnskapen til delene.

Kvalitativt begrep om helhet: helhet er alltid mer enn summen av delene. Kunnskap om delene i menneskekroppen er fortsatt nødvendig. Men ifølge dette begrepet inneholder en helhet noe mer eller annet enn summen av delene. Når deler fungerer sammen, oppstår en organisering, eller nye kvaliteter, som ikke er iboende egenskaper i delene (Solli og Barbosa da Silva, 2012). Det kvalitative helhetsbegrepet er kommet inn i naturvitenskapen ved systemtenkningen og økologien. Antagelig den mest utbredte, og mange vil si den beste lærebok i biologi og økologi anvender dette begrepet. (Begrepet forklares i termer av emergens* https://no.wikipedia.org/wiki/Emergens og systembiologi) (Campbell et al., 2018): 54). Det kvalitative begrepet om helhet betegnes også som et holistisk helhetsbegrep.

Når vi anlegger et helhetlig syn på mennesket, kan vi tenke flerdimensjonalt om mennesket. Mennesket kan beskrives fysisk, biologisk/økologisk, psykisk og åndelig, og befinner seg alltid i noen slags omgivelser (fysiske, biologiske, andre mennesker eller menneskesamfunnet som helhet) (Solli og Barbosa da Silva, 2012). Vi kommer i kapittel 6. Objektivitet og subjektivitet i trygdemedisinsk arbeid til temaet objektivitet og subjektivitet anvendt på mennesker.

4.2.6 Eksempler på klinisk bruk av helseressurser

Vi går nå gjennom noen eksempler på hvordan helseressurser (tabell 4) tas i bruk i behandling av pasienter i helsetjenesten.

Det har vokst fram en økende erkjennelse av at noen sykdommer/lidelser er av et slag som fordrer at pasientens grunnleggende psykologiske behov ivaretas spesielt i behandlingen. For å få til vesentlige endringer som faktisk varer, fordres det å ha evne og mulighet til å bestemme selv, i tillegg til at det må ligge til rette for at endring faktisk kan skje i den enkeltes liv  Evner for selvbestemmelse og for dugelighet i oppfølgingen virker sammen med støtte fra andre mennesker. Før slike beslutninger om endring gjøres i et behandlingsopplegg, foreligger det en fase med ambivalens, der han/hun går gjennom en lengre prosess med tvil, overveielser og forberedelser. Det er viktig å være bevisst denne fasen, og at man i denne fasen jobber med å utvikle motivasjon og mestringstillit slik at den enkelte blir klar for å gjennomføre endringen. *Takk til Marte Jürgensen, psykiater i Helse i Hardanger og ved Avd psykosomatisk medisin i Helse Bergen, for dette avsnittets sammenfatning av fordringer for forandring.  Denne erkjennelsen har påvirket behandlingen av psykiske lidelser, som tvangs- og angstlidelser. Et opplegg for behandling av slike lidelser heter «Bergen 4 dagers behandling». Behandlingsopplegget er basert på 40 års empirisk forskning og teoriutvikling.
https://helse-bergen.no/bergen-center-for-brain-plasticity/4-dagers-behandling

«Før behandlinga startar er pasientane grundig informert og forberedt på behandlinga, og har tatt slutninga om å vie fire heile dagar til å jobbe mot endring». Hovedkomponentene i behandlingsopplegget er «Førebuing - Endring – Vedlikehald».

Dette behandlingsformatet er nytt. Det ble utviklet av psykologspesialistene Gerd Kvale og Bjarne Hansen. Denne nyvinningen vant Forskningsrådets innovasjonspris 2022: https://helse-bergen.no/nyheiter/angstbehandling-far-forskningsradets-innovasjonspris
I lys av de helsefaktorene som ble nevnt ovenfor, ser vi at helhetssyn, selvbestemmelse, mestringstillit, det å få til endringer i atferd og dessuten oppleve god støtte, læring og sosial tilhørighet i en prosess over tid, er ivaretatt i dette behandlingsopplegget.
Helse i Hardanger har sammen med Helse Bergen videreutviklet dette ressurssentrerte behandlingsformatet i «Prosjekt Utvikling av Smarte Helseløysingar (PUSH)». Målgruppen her er pasienter med kroniske helseplager (ryggplager, angst og depresjon, post-covid-19, diabetes 2 og kols).
https://www.helseihardanger.no

Et kjennetegn ved dette behandlingsformatet er en tydelig inndeling i faser. I forberedelsesfasen legger behandler til rette for selvbestemmelse gjennom en grundig kartlegging av ikke kun pasientens plager, men også motivasjon og holdning til forandring, i tillegg til å jobbe med å styrke mestringsforventning. Pasienten må selv ta et selvstendig valg om å gå inn i behandlingsfasen, med et tydelig krav om at dersom man velger behandling forventes at pasienten går fullt og helt inn for den.*Takk til Marte Jürgensen for beskrivelsen av behandlingsformatet i dette avsnittet 

Behandlingsfasen består bl.a. i en bevisstgjøring av alle de små og store situasjonene der helseplagene tar valg på vegne av pasienten, og videre aktiv og veiledet trening i å ta nye «mikrovalg» - gjøre noe annet enn før. Slike “mikrovalg” er beskrevet slik av behandlere/forskere:

Microchoices will be used as a term that refers to the moments when you discover specifically how and where in your everyday life the symptoms are making choices on behalf of you, and where you have an option to choose differently. Participants will be encouraged to do things they have avoided in fear of symptom worsening. It will be emphasized that change is measured in behavior (what you do) and not in the reduction of symptoms.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8500350/   (Se avsnittet «Microchoices» )
Pasienten utvikler altså evner til selv å bestemme seg for å gjøre endringer i atferd som oppleves verdifulle – og gjennomføre endringene. I en oppfølgingsfase trener så pasienten selv på å integrere disse endringene i egen hverdag.*Takk igjen til Marte Jürgensen for presiseringer av hva behandlingsfasen består i.  

Et annet eksempel er behandlingstilbudet Kysthospitalet i Stavern har til pasienter med sammensatte helseplager (langvarige smerter fra bevegelsesapparatet, kronisk utmattelse osv.). Ved slike tilstander finnes det ingen diagnostiske markører og årsakssammenhengene er ikke fullt ut kartlagte. Det medfører at ulike fagmiljøer kan ha helt ulik forståelse og med det også helt forskjellige behandlingstilnærminger. Det er derfor vanlig at pasienter med sammensatte helseplager får høre mye forskjellig om hva som feiler dem – og mange sprikende råd om hva de bør gjøre.

Ved Kysthospitalet tas dette på største alvor. Pasientens usikkerhet om hva som er galt adresseres før man begynner med konkret endringsarbeid. Det gis grundig informasjon om hva som normalt skjer i kroppen ved belastninger og hvordan dette i perioder kan bli forstyrret og gi en lang rekke symptomer og plager (smerter, utmattelse, fordøyelsesbesvær, søvnvansker, konsentrasjonsproblemer osv.). Etter å ha fått denne informasjonen, spørres pasientene om de kjenner seg igjen og om de har fått en forklaring de kan slå seg til ro med. Det er en litt uvanlig praksis i helsevesenet. Man blir jo oftest fortalt fasiten. Men siden den ikke finnes, må pasientene ta stilling selv. En konklusjon kan være – Plagene mine skyldes ikke sykdom, men en kroppslig forstyrrelse. Dette kan gå seg til! 

Ved Kysthospitalet tar man altså et steg tilbake før det jobbes systematisk med innstillingen til endring. Det skyldes at pasienten først må forstå at endring faktisk er mulig. Deretter kan pasient og behandler bli enig om hva som er lurt å gjøre for å bli bedre, bl.a. gjennom å ta nye mikrovalg i hverdagen. Behandlingstilnærmingen ved Kysthospitalet er tydelig kognitiv. Pasientens medvirkning og selvbestemmelse har da en helt sentral betydning for utfallet. Det skyldes grunnprinsippet i enhver kognitiv tilnærming – at de sterkeste slutningene trekkes av en selv.*Takk til Ingar Heier, spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering, som har skrevet denne teksten om behandlingstilbudet ved Kysthospitalet, Stavern   

4.2.7 Konklusjon: en helse- og motivasjonsmodell

En trygdemedisinsk funksjonsevnevurdering med sine grunnleggende trekk ble definert i underkapittel 2.4.7. Etter denne gjennomgangen av et evnebasert helsebegrep, av motivasjons- og mestringsteori, med praktiske eksempler, konkluderer jeg nå med et forslag om hva som er sentrale personlige helseressurser- også i trygdemedisinen. Forslaget kaller jeg en helse- og motivasjonsmodell.  Den utdyper definisjonen av funksjonsevnevurdering nevnt ovenfor. Som bærebjelker kombinerer den Nordenfelts filosofiske helseteori med Ryan og Decis psykologiske selvbestemmelsesteori. *Det er interessant at Ryan og Deci (2017: 100) definerer helse nær opp til Nordenfelts helsedefinisjon med termen "wellness» som:«a state of being able to […] experience events and access one’s capabilities and energies to engage in purposive, valued, and coherent living  Modellen ivaretar tre sett av personlige helseressurser, nemlig:     

• Evner: finne ut av, bruke og utvikle sine evner, lære, erfare mestring, dugelighet, kompetanse og få bidra til samfunnet.

• Muligheter: fysiske, mellommenneskelige og kulturelle: det vil si tilrettelegginger, læringsarenaer, støtte og tilpasninger til aktuelle omgivelser, særlig for mennesker med nedsatt funksjonsevne. Det vil si å ha gode relasjoner til noen andre mennesker for støtte og tilbakemeldinger, som blant andre kan være noen på arbeidsplassen eller legen. Dessuten et ivaretakende samfunn.

• Bestemme selv for eget liv, finne ut hva en er motivert for, sette egne mål i frihet. Ved å ivareta disse tre ressursene som en samlet prosess over tid, kan helse og motivasjon utvikles og holdes ved like. Det er viktig at ressursene ivaretas sammen.

Den kunnskapen som denne modellen sammenfatter, kan anvendes praktisk av klinikere i helsetjenesten slik vi har sett ovenfor (se flere eksempler i det trygdemedisinske NEL-kurset), i bedriftshelsetjenesten og i Nav. Modellen er tverrfaglig. En manual om bruk av selvbestemmelsesteori i helsetjenesten er skrevet av psykologen Jennifer La Guardias (2017) 

4.2.8 Mer bruk av ressursen selvbestemmelse i Nav? 

Navs oppgave er å bistå brukere med å nå sine mål med hensyn til arbeid. Det går klart fram av Nav-love § 14 a: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2006-06-16-20/KAPITTEL_3#§14a   Vi ser altså at Nav har et klart forhold til helseressursene evner og mål. Men jeg spør hvilket forhold Nav har til brukeres evne til selvbestemmelse. Kanskje skulle den helseressursen få økt betydning i Navs møte med brukere? 

Nav er regulert av folketrygdloven, regler og ordninger og av tradisjonell paternalistisk etikk (kap 5.4.2). Et rom for økt selvbestemmelse består ikke i at brukeren selv avgjør hvilke ytelser han/hun skal ha. Men et slikt rom består av at veilederne har tid til å vise deres interesse for brukernes perspektiv og viktige verdier eller mål for videre deltakelse i arbeidslivet. Mulige alternativer kan så tas opp til drøfting og brukeren får anledning til selv å bestemme hva han/hun vil gå for. Forskning har vist at det å kunne bestemme selv er en ressurs for videre innsats (Lynöe et al 2011). Den tillitsreformen som Nav nå setter i verk, bør også gi rom for brukeres med- eller selvbestemmelse ved oppfølging, arbeidsutprøving eller rehabilitering. En slik individualisert tilnærming vil løse opp i systemet med standardiserte opplegg som fremstår som fremmed for mange brukere.

Nav har allerede erfaring med gode møter og opplegg for tilrettelegginger og oppfølging av brukeres arbeidsevne. Men jeg antar at rommet for å la brukere bestemme selv og ta egne valg. kan bli større. Dersom denne evnen til selvbestemmelse forsømmes, kan det gå utover utviklingen av andre evner som å utvikle faglig kompetanse.  Ved å gå inn for økt vekt på selvbestemmelse som del av rammeverket for tillitsreformen, kan reformen føre til mer tillit også til brukerne – og at de kan bli bedre motivert.