Trygdemedisin

5.5.3 Medbestemmelse og trygdemedisinsk samvalgsmodell

I klinikken skal både pasientens og legens autonomi respekteres. I klinikken kan derfor ikke «autonomi […] bety annet enn medbestemmelse. Pasienten kan ikke beordre sin lege å gjøre ting som legen finner faglig eller etisk uforsvarlig […]» (Tranøy, 2005:33). Legens profesjonelle autonomi skal også forsvares. Vi følger filosofen Knut Erik Tranøy (1918-2012)* Knut Erik Tranøy hadde stor betydning for utviklingen av etikk-kunnskap i Norge. her og betegner prinsippet om respekt for selvbestemmelse i helsetjenesten for medbestemmelsesprinsippet .

Forskningen har på grunnlag av det relasjonelle autonomibegrepet utviklet en klinisk medbestemmelsesmodell (engelsk shared decision making model) som en overveielsesprosess i tre trinn (Elwyn et al., 2012, Gulbrandsen et al., 2016). I Norge er en lignende modell, kjent som samvalgsmodellen , tatt i bruk i helsetjenesten (Helse-og-omsorgsdepartementet, 2015: 60). Tabell 5 beskriver samvalgsmodellen anvendt ved oppfølging av sykmeldte. Gjennom samvalgsmodellen forbedres pasientens muligheter til å ta ansvar i egen sak. Modellen ivaretar legens mulighet til bl.a. å argumentere for det som kan være til beste for pasienten på lengre sikt.

Tabell 5. Trygdemedisinsk samvalgsmodell anvendt på oppfølging av lengre tids sykmeldte pasienter (Solli og Barbosa da Silva, 2019).
Trinn 1 Informasjon om oppfølging og mulige valgsituasjoner	Legen informerer om det som er relevant om: viktige tidspunkter i Navs oppfølging av sykmeldte, pasientens, arbeidsgivers og legens oppgaver og ansvar for å forbedre funksjons- og arbeidsevnen, valgsituasjon som kan oppstå når det gjelder måter fortsatt å delta i arbeidslivet på eller søke bistand fra Nav.
Trinn 2 Samtaler der valgsituasjoner utdypes	Lege og pasient: drøfter konkret valgsituasjon som har oppstått. stiller opp alternativer – og drøfter pasientens ønsker og mål framover. danner sammen et bilde av alternativenes fordeler og ulemper på kort og lang sikt.
Trinn 3 Samtaler om beslutninger	Pasienten tar beslutning selv i valgsituasjonen etter å ha fått anledning til å drøfte: hva loven sier hva som er viktig eller det beste i eget liv råd som legen eventuelt har gitt pasienten.

I følge samvalgsmodellen informerer legen ikke bare om ulike valg- og handlingsalternativer. Legen kan også spørre pasienten om hva som kan være fordeler med fortsatt å være i jobb – til overveielse. Legen kan gi spesifikke råd ut fra kjennskap til pasientens forutsetninger og situasjon. Det anses etisk legitimt å gi råd eller argumentere overfor pasienten, forsøke å overbevise altså, at noen valg er medisinsk sett bedre enn andre. Det er under forutsetning at rådgivningen skjer i en åpen dialog der legen bl.a. «gjør rede for sitt ståsted [og] pasienten får ærlige svar på sine spørsmål» (Pedersen et al., 2007: 1646).

La oss ta et eksempel: En pasient mener at uføretrygd, på et noe svakt grunnlag, er det beste for seg. Legen kan i så tilfelle råde pasienten til å se for seg om det også vil gjelde på et par års sikt. Legen vil kanskje gå lenger og forsøke å overbevise pasienten om at det er best for han/henne om en søknad om uføretrygd utsettes, i alle fall dersom vedkommende har en jobb å gå til. Legen kan dermed sies å opptre svakt paternalistisk. Legen kan forklare at de rettsreglene som følger av demokratiets paternalisme, må i alle fall legen følge. Men om pasienten har fått et paternalistisk råd, kan han/hun ivareta sin rett til medbestemmelse ved selv å avgjøre om han/hun vil akseptere rådet eller ikke. Kanskje sender han/hun søknad om uføretrygd til Nav. Legen forsøker i så fall å skrive en erklæring som ivaretar etikk og profesjonell faglighet (se «Writing medical certificates» i Dobbeltrolleetikk (Solli og Barbosa da Silva, 2019: 91).