logoTrygdemedisin

5.5 Autonomiprinsippet – respekt for selvbestemmelse eller medbestemmelse

5.5.1 Innledning

Vi så i underkapittel 2.4.5 Autonomi som evne – og autonomistøtte at autonomi refererer både til en psykologisk evne til å ta beslutninger som gjenspeiler egne mål, og et etisk ideal om individuell selvbestemmelse. Tema her er respekt for det en person (pasient) har bestemt selv i eget liv. I den medisinske etikken betegnes det aktuelle prinsippet for autonomiprinsippet eller prinsippet om respekt for selvbestemmelse (Beauchamp and Childress, 2013): 101ff).

5.5.2 Autonomi i tre betydninger

Først skal vi se tre ulike måter å forstå hva autonomi betyr. Ulike betydninger kan nemlig gi seg forskjellige utslag i klinikken.

  1. Individualistisk autonomi: Ifølge «Bokmålsordboka» er en betydning av «autonom» «fri, ubundet». Et autonomt menneske antas å være et fritt, ubundet og uavhengig menneske. Antagelsen har utmyntet seg både som en viktig liberal, politisk rettighet, og som en helt gjennom individualistisk forstått autonomi. Nøkkelordet er «valgfrihet». I helsetjenesten kan individualistisk autonomi uttrykke seg i følgende ord fra legen til pasienten i en valgsituasjon: «Tenk gjennom det du vil velge og si i fra når du har tatt din beslutning». Pasienten overlates til seg selv å finne ut hva han/hun vil bestemme seg for. En slik individualistisk autonomi er utbredt i vår tid.

  2. Markedsautonomi: En variant av individualistisk autonomi er markedsversjonen. Pasienten anses som en kunde og legen kommer med tilbud som på det økonomiske markedet. Hvis legen lar dette prinsippet få forrang, kan han/hun bli som kelner på en restaurant. Legen mener han/hun bør gjøre det pasienten ber om. Legen tar for eksempel ikke opp i sin faglige vurdering og samtale med pasienten at det pasienten ønsker, kan være negativt for pasientens velferd og beste på lengre sikt. Dette er en forståelse av autonomi som underminerer legens egen profesjonelle autonomi. Den kan ikke forsvares innen medisinsk etikk.

  3. Relasjonell autonomi: Medisinsk praksis er basert på en relasjon mellom lege og pasient. Individualistisk autonomi passer derfor ikke inn i medisinsk praksis (Boudreau et al., 2018): xxiv). Innen den medisinske etikken blir det hevdet at individualistisk autonomi ikke er dekkende for det som er den sosiale realiteten for de fleste mennesker. Mennesker lever sosialt i relasjoner og er avhengige av samfunnsstrukturer. Autonomi defineres derfor relasjonelt (Beauchamp and Childress, 2013): 106). Relasjonell autonomi er evne til å bestemme over seg selv i og gjennom det nettverket av sosiale relasjoner som mennesker lever i (Gulbrandsen et al., 2016; Jennings, 2016; Meland, 2005). Du som leser dette vil kunne vite at individualistisk autonomi ikke fungerer godt i for eksempel familieliv der det ofte gjelder å jenke seg etter hverandre. Legen Eivind Meland skriver at ”som mennesker er det mulig å være selvbestemmende samtidig som vi er gjensidig avhengige” (Meland, 2005): 3443). Den motivasjonsteorien som ble presentert (i underkapittel 2.4.3 Motivasjonsmodell) anvender også et relasjonelt autonomibegrep. Vi mener som disse forfatterne at individualistisk autonomi ikke tar høyde for at mennesker vanligvis lever og virker gjennom relasjoner til andre mennesker. En utfordring ved å respektere relasjonell autonomi består i å skjelne mellom de relasjoner som fremmer en persons selvstendighet i et fellesskap og de relasjonene som ikke gjør det (Jennings, 2016).

5.5.3 Medbestemmelse og trygdemedisinsk samvalgsmodell

I klinikken skal både pasientens og legens autonomi respekteres. I klinikken kan derfor ikke «autonomi […] bety annet enn medbestemmelse. Pasienten kan ikke beordre sin lege å gjøre ting som legen finner faglig eller etisk uforsvarlig […]» (Tranøy, 2005):33). Legens profesjonelle autonomi skal også forsvares. Vi følger filosofen Knut Erik Tranøy (1918-2012)# Knut Erik Tranøy hadde stor betydning for utviklingen av etikk-kunnskap i Norge. her og betegner prinsippet om respekt for selvbestemmelse i helsetjenesten for medbestemmelsesprinsippet .

Forskningen har på grunnlag av det relasjonelle autonomibegrepet utviklet en klinisk medbestemmelsesmodell (engelsk shared decision making model) som en overveielsesprosess i tre trinn (Elwyn et al., 2012, Gulbrandsen et al., 2016). I Norge er en lignende modell, kjent som samvalgsmodellen , tatt i bruk i helsetjenesten (Helse-og-omsorgsdepartementet, 2015): 60). Tabell 5 beskriver samvalgsmodellen anvendt ved oppfølging av sykmeldte. Gjennom samvalgsmodellen forbedres pasientens muligheter til å ta ansvar i egen sak. Modellen ivaretar legens mulighet til bl.a. å argumentere for det som kan være til beste for pasienten på lengre sikt.

Tabell 5. Trygdemedisinsk samvalgsmodell anvendt på oppfølging av lengre tids sykmeldte pasienter (Solli og Barbosa da Silva, 2019).

Trinn 1

Informasjon om oppfølging og mulige valgsituasjoner

Legen informerer om det som er relevant om:

  • viktige tidspunkter i Navs oppfølging av sykmeldte,

  • pasientens, arbeidsgivers og legens oppgaver og ansvar for å forbedre funksjons- og arbeidsevnen,

  • valgsituasjon som kan oppstå når det gjelder måter fortsatt å delta i arbeidslivet på eller søke bistand fra Nav.

Trinn 2

Samtaler der valgsituasjoner utdypes

Lege og pasient:

  • drøfter konkret valgsituasjon som har oppstått.

  • stiller opp alternativer – og drøfter pasientens ønsker og mål framover.

  • danner sammen et bilde av alternativenes fordeler og ulemper på kort og lang sikt.

Trinn 3

Samtaler om beslutninger

Pasienten tar beslutning selv i valgsituasjonen etter å ha fått anledning til å drøfte:

  • hva loven sier

  • hva som er viktig eller det beste i eget liv

  • råd som legen eventuelt har gitt pasienten.

I følge samvalgsmodellen informerer legen ikke bare om ulike valg- og handlingsalternativer. Legen kan også spørre pasienten om hva som kan være fordeler med fortsatt å være i jobb – til overveielse. Legen kan gi spesifikke råd ut fra kjennskap til pasientens forutsetninger og situasjon. Det anses etisk legitimt å gi råd, argumentere for eller forsøke å overbevise pasienten om at noen valg er medisinsk sett bedre enn andre, forutsatt at det skjer i en åpen dialog der legen bl.a. «gjør rede for sitt ståsted [og] pasienten får ærlige svar på sine spørsmål» (Pedersen et al., 2007): 1646).

La oss ta et eksempel: En pasient mener at uføretrygd, på et noe svakt grunnlag, er det beste for seg. Legen kan i så tilfelle råde pasienten til å se for seg om det også vil gjelde på et par års sikt. Legen vil kanskje gå lenger og forsøke å overbevise pasienten om at det er best for han/henne om en søknad om uføretrygd utsettes, i alle fall dersom vedkommende har en jobb å gå til. Legen kan dermed sies å opptre svakt paternalistisk. Legen kan forklare at de rettsreglene som følger av demokratiets paternalisme, må i alle fall legen følge. Men om pasienten har fått et paternalistisk råd, kan han/hun ivareta sin rett til medbestemmelse ved selv å avgjøre om han/hun vil akseptere rådet eller ikke. Kanskje sender han/hun søknad om uføretrygd til Nav. Legen forsøker i så fall å skrive en erklæring som ivaretar etikk og profesjonell faglighet (se «Writing medical certificates» i Dobbeltrolleetikk (Solli og Barbosa da Silva, 2019): 91).

5.5.4 Hensiktsmessig behandling

Iflg. folketrygdloven (§ 12-5) er det et vilkår for uføretrygd at «vedkommende har gjennomgått hensiktsmessig behandling». Spørsmål om en som søker uføretrygd kan vegre seg imot å ta en operasjon eller visse medikamenter (for eksempel antidepressiva), er ofte blitt stilt. Om spørsmålet skriver legen John Gunnar Mæland på den ene side: «Hvis det dreier seg om en operasjon, må det respekteres at vedkommende eventuelt vegrer seg. På samme måte kan det ikke forlanges at personen skal bruke medikamenter mot sin vilje» (Mæland, 2016a): 50f). Men på den annen side skriver han: «En pasient som uten akseptable grunn unnlater å følge opp anbefalt behandling, vil derimot kunne få avslag på søknad om uføretrygd. Den medisinske dokumentasjonen vil kunne være avgjørende for denne vurderingen» (ibid.). Legen må altså forklare i erklæringen «hva som er hva» om en antatt hensiktsmessig behandling som ikke blir gjennomført. Det som Mæland her har formulert, ser vi som etisk holdbare refleksjoner. Det er opp til Nav å avgjøre saken.