logoTrygdemedisin

3.2 Det biomedisinske sykdomsbegrepets trygdemedisinske betydning

Vi starter med det tradisjonelle naturvitenskapelige, biomedisinske sykdomsbegrepet. Det gjør vi fordi det har preget, og fortsatt preger, tankemåter om uførhet i norsk og internasjonal trygdemedisin.

3.2.1 Biomedisinsk sykdomsbegrep

Siden den moderne medisinens naturvitenskapelige revolusjon på 1800-tallet, har et biomedisinsk sykdomsbegrep vært det dominerende medisinske sykdomsbegrepet. Sykdom utforskes primært med naturvitenskap og teknologi. I tråd med standard syn på naturvitenskapelig kunnskap, har medisinsk kunnskap vært oppfattet som verdimessig nøytral. Sykdom anses som et biologisk begrep på samme måte som ”hjerte” og ”lunge” er biologiske og verdinøytrale begreper (Solli, 2007): 262). Det biomedisinske sykdomsbegrepet definerer sykdom som defekter, skader eller dysfunksjoner i kroppen som overskrider et statistisk normalbegrep. Det betegnes derfor også som et biostatistisk sykdomsbegrep av Nordenfelt.

Det biomedisinske sykdomsbegrepet er et endimensjonalt naturvitenskapelig sykdomsbegrep. Leger flest anser den naturvitenskapelige kunnskapen som dette begrepet bygger på, som nødvendig for å forebygge, stille diagnose, behandle og anslå prognose for de sykdommer som kan forklares slik. Det biomedisinske sykdomsbegrepet er grunnleggende i akuttmedisinen. Det er fortsatt viktig i allmennmedisinen og i de andre kliniske spesialitetene (Schei, 2014): 66). Vi kan konstaterer at ved mange tilstander i dagens helsetjeneste fungerer den biomedisinske sykdomsmodellen bra, så sant den brukes av helsepersonell som både kan sitt fag og forstår og viser respekt for sine pasienter. Det biomedisinske sykdomsbegrepet har preget to ulike uførhetsmodeller i trygdemedisinen som vi skal se nærmere på.

3.2.2 Biomedisinsk tabellmodell

Det biomedisinske sykdomsbegrepet ble tatt i bruk på to måter da sosialforsikringen ble etablert på slutten av det 19. århundret. Den ene måten var i yrkesskadeforsikringen, som kom først. Legene ble satt inn for å utrede årsakssammenhengen mellom en arbeidsulykke (et fall fra stillas f.eks.) og arbeiderens skadetilstand etter fallet. Det skulle bare tas hensyn til det som kunne påvises som objektive funn ved medisinske undersøkelser. Den franske matematikeren Francois Barème hadde allerede på 1600-tallet utviklet en tabell for prosentverdier for skader på kroppen av ulikt omfang (Escorpizo et al., 2015): 148). En slik tabell ble tatt i bruk for å gradere yrkesskadens størrelse. På norsk betegnes den tabellmodellen. (Modellen kalles internasjonalt for Barème-modellen). Tabellmodellen er grunnlaget for den medisinske invaliditetstabellen som brukes fortsatt i Norge ved vurdering av menerstatning etter yrkesskade

Denne modellen blir i noen land, f.eks. i noen delstater i USA, også anvendt for å vurdere om uførepensjon (uavhengig av yrkesskade) skal tilstås eller ikke. Vi går ikke videre inn på den trygdemedisinske bruken av tabellmodellen i denne boka. Du kan lese mer om den her:

http://www.dnms.no/index.php?seks_id=118644&a=1&treeRoot=117202.

3.2.3 Biomedisinsk funksjonshemnings- eller uføremodell

Den andre måten det biomedisinske sykdomsbegrepet ble tatt i bruk på, var i sosialforsikringens uførepensjonslovgiving i Tyskland i 1889. For å få slik ”invalidepensjon” skulle en sviktende inntekt kunne påvises i vesentlig grad å være forårsaket av sykdom i naturvitenskapelig, biomedisinsk forstand. Dette vilkåret var ment å kunne skille mellom mennesker som har redusert funksjonsevne i hovedsak pga. medisinsk påvisbar sykdom (eller skade) og de mennesker som har redusert funksjonsevne pga. andre årsaker, sosiale for eksempel. Legen skulle vurdere om sykdom i biomedisinsk forstand var, eller ikke var, hovedårsaken til den nedsatte inntektsevnen.

Den modellen som i vår tid betegnes «biomedisinsk funksjonshemningsmodell» (biomedical disability model) ”betrakter funksjonshemning som et individuelt problem, direkte forårsaket av sykdom, skade eller annen helsetilstand, som trenger medisinsk behandling i form av individuell behandling utført av helsepersonell” (WHO, 2003): 19f). Individuell betyr her individet sett isolert, uten omgivelser. Modellen kan illustreres slik:

Sykdom/skade/lyte → funksjonsnedsettelse → nedsatt inntekts-/arbeidsevne

Pilene uttrykker en årsakssammenheng (Solli, 2007): 458). I trygdemedisinsk sammenheng blir modellen ofte betegnet som medisinsk (biomedisinsk) uførhetsmodell .

Modellen sier altså at den som er funksjonshemmet, er det fordi funksjonshemningen er direkte forårsaket av sykdom. Praktisk betyr det at det er en medisinsk oppgave å beskrive, vurdere og behandle et funksjonshemmet menneske og dets eventuelt reduserte arbeidsevne. Dette er en måte å tenke på som har vært grunnleggende i trygden og trygdemedisinen – inntil mot slutten av det 20. århundret. Historikken finnes hos (Solli, 2007): http://www.dnms.no/index.php?seks_id=118795&a=1&treeRoot=117202.

En norsk offentlig utredning skriver at det synet på funksjonshemning som kommer til uttrykk i den biomedisinske funksjonshemningsmodellen, lenge har

møtt betydelig kritikk. Kritikken er rettet mot at det biologisk/medisinske synet ikke tar hensyn til at omgivelsene har avgjørende betydning for om et biologisk eller medisinsk forhold medfører en hemning. Samfunnets utforming og den konkrete situasjonen vil være bestemmende for i hvilken grad den enkelte opplever å være funksjonshemmet (NOU, 2005): 36).

Det aksepterte synet på funksjonshemning i vår tid er at funksjonshemning oppstår i en vekselvirkning med omgivelsene. Vi kan altså konkludere med at den biomedisinske uførhetsmodellen, som altså ser individet isolert og uten relasjoner til omgivelser, er gått ut på dato som garantist for en faglig god vurdering av sammenhengen mellom sykdom og redusert funksjons- og arbeidsevne.

En kommentar til ordet «uførhet»: Fra gammelt av ble ordet ”ufør” brukt for å betegne et menneske som ”ikke [er] i stand til noe” (Bokmålsordboka). Vi bruker i fortsettelsen ordet uførhet synonymt med ”vesentlig redusert funksjons- og arbeidsevne”. Medisinsk uførhet er altså en vesentlig redusert funksjons- og arbeidsevne som hovedsakelig er forårsaket av sykdom.