logoTrygdemedisin

2.2 ICF: biopsykososial modell for funksjonsevne og funksjonshemning

WHO har utviklet to klassifikasjonssystemer til bruk i helsetjenestene verden over. Det ene er en klassifikasjon av sykdom og «relaterte helseproblemer», ICD. Den er vel kjent i sin 10. utgave:

https://sml.snl.no/ICD-10. Det andre er en klassifikasjon av funksjon og funksjonshemning, ICF. Den er mindre kjent https://sml.snl.no/Internasjonal_klassifikasjon_av_funksjon,_funksjonshemming_og_helse.

På 1970-tallet konstaterte WHO at det trengs en klassifikasjon ikke bare for sykdom, men også for funksjonsevne og funksjonshemming, ikke minst for kroniske sykdommer med kroppslige, mentale og sosiale aspekter. Den endelige klassifikasjonen, ICF, kom i 2001, og ble oversatt til norsk i 2003. Boka betegnes ICF-manualen. Den beskriver en bio-psyko-sosial modell for funksjonsevne og funksjonshemning, som betegnes ICF-modellen (WHO, 2001, WHO, 2003).

ICF er blitt tatt i bruk i spesialiteten fysikalsk medisin og rehabilitering og dessuten av fysioterapeuter. Den blir også tatt i bruk i sosialforsikringen i flere land (Escorpizo et al., 2015). I noen legeutdanninger, bl.a.  ved UiO, går ICF  inn i kurset i fysikalsk medisin og rehabilitering. ICF er lite kjent blant allmennleger. ICF-modellen er imidlertid nyttig for enhver fagperson som skal gjøre funksjonsevnevurderinger. Vi går derfor gjennom modellens begrepsapparatet (WHO, 2003): 3-20). Vi kan si at ICF-modellen er en videreutvikling av “gap-modellen"

Se  https://snl.no/gap-modellen.

2.2.1 ICFs modell for funksjonsevne i tre perspektiver

ICF-modellen er allmenngyldig, dvs. den skal kunne brukes globalt overfor alle mennesker, friske eller syke, med alle grader av funksjonsevne og funksjonshemning, både individuelt i sine omgivelser og som deltakere i samfunn. Den kombinerer en individuell medisinsk modell med en samfunnsmessig eller strukturell modell. Den er relasjonell: modellen setter flere komponenter i relasjon eller interaksjon med hverandre slik Figur 1 viser. ICF-modellen forsøker å gi et sammenhengende syn på funksjonsevne i tre perspektiver:

  • Kroppens funksjoner og strukturer

  • Individets eller personens aktiviteter og handlinger

  • Samfunnsdeltagelse

Den illustreres slik Figur 1 viser. ICFs begrepsapparat inneholder også ressursbegrepene kapasitet eller evne. De illustreres ikke i modellen, men de skal beskrives nedenfor.* Den engelske originalversjon av ICF og senere ressurser for bruk av den finnes her https://www.who.int/classifications/icf/en/ . Et e-læringskrus finnes her: https://www.icf-elearning.com/ .

Figur 1. ICF-modellen med de sentrale komponentene og deres vekselvirkninger (WHO, 2003: 18).

Gjengitt med tillatelse fra WHO ved Avdeling helsefaglige kodeverk og terminologi, Direktoratet for e-helse 20.11.2019.

Vi tar nå for oss hvordan ICF-modellen beskriver individet. Individet beskrives som en aktiv, handlende person – i vekselvirkning eller interaksjon med sitt miljø og samfunn. De tre perspektivene som ble nevnt ovenfor beskrives slik:

  • Kroppsperspektivet, med kroppsfunksjoner, dvs.funksjonell og strukturell integritet, og negativt som kroppslig  funksjonsnedsettelse: «problemer med kroppsfunksjoner og kroppstrukturer, som ved feil eller tap av betydning»* Den norske ICF-manualen bruker termen «avvik», men avvik er ingen god norsk oversettelse av engelsk «impairment» i den engelske manualen. En offentlig utredning oversetter «impairment» med «funksjonsnedsettelse» NOU 2005. Likeverd og tilgjengelighet. Rettslig vern mot diskriminering på grunnlag av nedsatt funksjonsevne. Bedret tilgjengelighet for alle. Norges offentlige utredninger 2005:8, Oslo, Statens forvaltningstjeneste. Informasjonsforvaltning.: 37). «Funksjonsnedsettelse» er rett norsk betegnelse. (WHO, 2003): 10). Ifølge ICFs språkbruk, inkluderer kroppsperspektivet også hjernens funksjoner, «både overordnede mentale funksjoner, som bevissthet, energi og kraft – og spesifikke mentale funksjoner, som hukommelse, språk og regning» (WHO, 2003): 48). Hvis vi vil spesifisere psykiske problemer eller symptomer i kroppsdimensjonen, kan betegnelsen mental funksjonsnedsettelse brukes.

  • Individets eller personens aktivitetsperspektiv, i sine omgivelser, som aktiviteter og handlinger, og negativt som aktivitetsbegrensninger, som f.eks. når det gjelder læring, kommunikasjon, mobilitet og ordne seg i hjemmelivet. Aktivitetsbegrensninger er «vanskeligheter en person kan ha med å utøve aktiviteter» (WHO, 2003): 10).

  • Samfunnsperspektivet, med deltakelse i en sosial livssituasjon, og negativt som deltakelsesinnskrenkning . (Det går også an å tale om deltakelsesbegrensning.) Deltakelse representerer funksjonsevnens sosiale perspektiv (WHO, 2001): 213), dvs. deltakelse i hjemmeliv, i mellommenneskelige forhold, i utdanning, arbeidsliv eller på ulike arenaer for samfunnslivet (ICF-manualen kapittel d6 – d8). Arbeidsevne er altså et begrep i deltakelsesperspektivet. Deltakelsesinnskrenkning er «problemer en person kan oppleve ved deltagelse i en sosial livssituasjon» (modifisert etter (WHO, 2003): 10). Begrepet erstatter det tidligere mye brukte begrepet «handikapp».

Ifølge ICF er:

  • Funksjon eller funksjonsevne paraplybetegnelser på god kroppsfunksjon (funksjonell og strukturell kroppslig integritet), aktiviteter eller handlinger og deltakelse i samfunnet.

  • Funksjonshemning eller nedsatt funksjonsevne  er paraplybetegnelser for kroppslig funksjonsnedsettelse, aktivitetsbegrensning og deltakelsesinnskrenkning samlet sett. Funksjonshemning karakteriseres «som resultat av et sammensatt forhold mellom en persons helsetilstand og personlige faktorer, og av de ytre faktorene som representerer de omstendigheter personen lever i» (min oversettelse) (WHO, 2001: 17).

ICF beskriver altså funksjonshemning som kroppslig funksjonsnedsettelse i kroppsperspektivet, som aktivitetsbegrensning i individets eller personens perspektiv og som deltakelsesinnskrenkning i samfunnsperspektivet. Den medisinske funksjonsevnevurderingen omfatter alle disse tre perspektivene.

2.2.2 ICFs sykdomsbegrep, omgivelser, personlige faktorer - og etikk

Modellen i Figur 1 viser også at en persons funksjonsevne (kroppslig, individuelt og sosialt) i en gitt situasjon sees i interaksjon mellom tre slag komponenter:

  • «Helsetilstand», dvs. sykdom eller lidelse, når slik foreligger. En sykdom kan ha betydning for funksjonsevnen i alle grader, fra stor betydning til ingen betydning.

  • "Miljøfaktorer", naturlige, teknologiske, mellommenneskelige eller sosiale omgivelser, både individuelt og strukturelt. ICF-manualen har forslag om hvilke de sentrale omgivelsesfaktorene er:

    • Naturen i vid forstand, dessuten menneskeskapte miljøforandringer (ICF-kapittel e2)

    • Mat og drikke, teknologi for mobilitet, transport, kommunikasjon, utdanning, arbeid og fritid (ICF-kapittel e1),

    • Støtte og sosialt nettverk (ICF-kapittel e3)

    • Samfunnsmessige holdninger, verdier og normer som angår den som får sin situasjon beskrevet (ICF-kapittel e4)

    • Forskjellige tjenester, systemer og strategier for tiltak. Her inngår utdanning, opplæring, arbeidsliv, arbeidsformidling, trygd og sosiale tjenester (ICF-kapittel e5) (WHO, 2003): 157-190).

    • Noen sentrale omgivelsesforhold ved sykmelding er beskrevet som: arbeid, ekteskap, barns situasjon og økonomi, se Forhandlingsstrategier s. 42 (Nilsen et al., 2015).

  • "Personlige faktorer" som kjønn, alder, fysisk form, livsstil, vaner, sosial bakgrunn, utdanning, med mer (WHO, 2003): 17). Disse faktorene kan ikke gjøres rede for her. Vi tar for oss de personlige ressursene mål, motivasjon og mestringsforventning nedenfor.

Det er en dynamisk vekselvirkning mellom komponentene i ICF-modellen. Endring av en komponent kan relasjonelt modifisere en eller flere av de andre komponentene. Det er ikke noe forutsigelig en-til-en-forhold mellom komponentene. Utgangpunktet var erkjennelsen av at hvordan et menneske fungerer, er avhengig av omgivelsenes beskaffenhet. Redusert inntektsevne, eller uførhet er ”et forhold mellom individets ressurser og arbeidslivets krav” (Westin, 1994). En persons sykdom, som påvirker kropp og psyke og fører til funksjonsnedsettelse, kan sammen med miljøfaktorer og personlige faktorer føre til at personens aktiviteter blir begrenset og den sosiale deltakelsen blir innskrenket. Redusert funksjonsevne kan oppstå på grunn av omgivelsesfaktorer også hos en som ikke er syk – tenk for eksempel på den reduserte bevegeligheten en kan få ved å gå på en smal sti langs en stupbratt fjellside. Vi tar ikke opp ICFs samfunnsmessige eller strukturelle modell i denne boka.

ICFs etiske perspektiv: ICF -manualen slår fast (i kap. 5.2) at det å få delta i sosialt liv er en menneskerettighet. Verdens helseorganisasjon mener altså, gjennom ICF, at det overordnede formålet med funksjonsevnevurderinger er å bidra til å forbedre menneskers evner og muligheter til å delta i samfunnet. Menneskene har rett til å få utvikle og utdanne seg, ha en jobb av ett eller annet slag så langt det er mulig og delta i annet sosialt liv. Sosial deltakelse er faktisk en del av menneskeverdet fordi deltakelse er et grunnleggende menneskelig behov.

Jan Grue har skrevet tankevekkende om «Funksjonshemmedes rettigheter og legers rolle» https://tidsskriftet.no/2021/03/leder/funksjonshemmedes-rettigheter-og-legers-rolle