logoTrygdemedisin

1.3 Innledende om medisinsk etikk

1.3.1 Etiske teorier i medisinsk etikk (til orientering)

Du kan ha fundert på hva det egentlig er som gjør at en handling er moralsk riktig eller god. Dette er et viktig spørsmål innen etikken. Det er vanlig å dele etikken inn i tre forskjellige hovedteorier som bestemmer hva som er etisk riktig og hvilken type handling som er god.

En handling er moralsk riktig fordi den:

  1. Er i overensstemmelse med plikter eller rettigheter som vi er bundet av. Eksempel er plikten til å respektere andre menneskers selvbestemmelse, eller rett til å bestemme over seg selv. Dette er pliktetikk (eller deontologisk etikk).

  2. Har minst like gode konsekvenser som tilgjengelige alternativer. Eksempel er at det er riktig å forbedre menneskers, eventuelt også dyrs, velferd. Dette er konsekvensetikk (eller nytteetikk).

  3. Har grunnlaget i personens dygd (også betegnet dyd), eller holdning. Dygd kan sies å være en evne eller en karakteregenskap som søker å gjøre det rette eller gode i en konkret situasjon ifølge både etiske prinsipper og viktige mål for livet. Ifølge dygdsetikk har god handling med hele det handlende mennesket å gjøre. Og mennesket sees ikke som et isolert individ, men i sin sosiale kontekst.

Det grunnleggende etiske spørsmålet er altså: er det handlingen i seg selv (ifølge plikten eller konsekvensene av den), eller er det dygd/holdning som er den beste rettesnor for hva som er moralsk riktig å gjøre? Det etikkverket vi anvender i denne boka (Beauchamp and Childress, 2013), kombinerer pliktetikk og konsekvensetikk til fire prinsipper for medisinsk praksis. De to første prinsippene er i hovedsak konsekvensetiske:

  • Ikke-skade prinsippet. Det først en lege bør gjøre er å unngå å skade pasienten.

  • Velgjørenhetsprinsippet. Legen bør bidra til pasientens velferd eller «pasientens beste».

Det tredje prinsippet om å respektere pasientens autonomi (selvbestemmelse) er pliktetisk. Det fjerde prinsippet om rettferdighet er komplekst og tolkes både plikt- og konsekvensetisk.

Også fem dygder er viktige i praktisk medisin. De er (Beauchamp and Childress, 2013): 37-44):

  • Medlidenhet eller medmenneskelighet (eng. compassion)

  • God dømmekraft eller praktisk klokskap (eng. discernment)

  • Pålitelighet (eng. trustwortiness)

  • Integritet (eng. moral integrity/character)

  • Ansvarsbevissthet (eng. conscientiousness)

Vi kommer kort inn på medlidenhet og praktisk klokskap på slutten av kapittel 5. Trygdemedisinsk etikk om etikk.

Den trygdemedisinske etikken tar vi for oss på to måter. Den ene måten er å se på de etiske retningslinjene eller reglene som legeprofesjonen i Norge (som i mange andre land) selv har utviklet internt gjennom mange års refleksjon og diskusjon. Legen har, som andre profesjoner, markert sin selvråderett i form av egne profesjonsetiske regler (Wifstad, 2013). Den andre måten er å gå inn i den internasjonale diskusjonen om grunnleggende etiske prinsipper i medisinen i sin alminnelighet på grunnlag av det omtalte etikkverket (Solli og Barbosa da Silva, 2019).

Den etikken som utvikles i denne fagboka er altså en profesjonsetikk. En framstående profesjonsetiker i vår tid er den engelske Ruth Chadwick. Hennes definisjon av profesjonsetkk blir mye brukt:

Professional ethics is concerned with the values appropriate to certain kinds of occupational activity, such as medicine and law, which have been defined traditionally in terms of a body of knowledge and an ideal of service to the community; and in which individual professionals have a high degree of autonomy in their practice (Chadwick, 2005: 852).

1.3.2 Etiske regler for leger

I Norge ble Etiske regler for leger utarbeidet i 1961 og har siden blitt revidert en rekke ganger. Reglene er delt inn i fire kapitler som beskriver hovedområdene for det etiske engasjementet:

  • I Alminnelige bestemmelser

  • II Regler for legers forhold til kolleger og medarbeidere

  • III Avertissement og annen informasjon om legetjenester

  • IV Regler for legers utstedelse av attester og andre legeerklæringer

(Den norske legeforening, 2018).

De etiske reglene gjelder all medisinsk virksomhet, også legen som sakkyndig for Nav. Vi tar opp de to første paragrafene i det første kapitlet i de etiske reglene her. Tema i det fjerde kapitlet tas opp i kapittel 7. Metoder i sakkyndighetsrollen.

I første avsnittet i § 1 i de etiske reglenes «Alminnelige bestemmelser», sier regelen at en «lege skal verne menneskets helse. Legen skal helbrede, lindre og trøste. Legen skal hjelpe syke til å gjenvinne sin helse og friske til å bevare den.» Her taler de etiske reglene om å ivareta helse. Helsebegrepet har en sentral plass i trygdemedisinen, og helsebegreper tas opp i kapittel 4. Helhetlig om helse, sykdom og ressurser – og om lovens vilkår for ytelser.

I andre avsnitt i § 1 sier regelen at legen «skal bygge sin gjerning på respekt for grunnleggende menneskerettigheter og på sannhet og rettferdighet i forhold til pasient og samfunn». Her nevnes to sentrale medisinsk-etiske prinsipper: prinsippet om menneskeverd/menneskerettigheter og om rettferdighet. Dette er to av fem prinsipper i den trygdemedisinske etikken som presenteres nedenfor.

Første avsnittet i § 2 i de alminnelige bestemmelsene sier at legen «skal ivareta den enkelte pasients interesse og integritet. Pasienten skal behandles med omsorg og respekt. Samarbeidet med pasienten bør baseres på gjensidig tillitt og skal, der det er mulig, bygge på informert samtykke». Det andre avsnittet påpeker at «legen har ulike roller som behandler, sakkyndig og forvalter av velferdsgoder». Dette temaet blir utdypet nedenfor. Vi skal nå bli mer kjent med den medisinske prinsippetikken.

1.3.3 Fem medisinsk-etiske prinsipper

Ovenfor ble grunnleggende etiske verdier i velferdsstaten presentert. Vi skal nå se at tilsvarende etiske verdier også preger den medisinske etikken. Siden første utgave kom i 1977, har Tom L. Beauchamps og James F. Childress’ bok «Principles of Biomedical Ethics» (7. utgave 2013) etablert seg internasjonalt som en grunnbok i medisinsk prinsippetikk. Fire prinsipper holdes fram:

  1. Ikke-skade, altså unngå å forårsake skade

  2. Velgjørenhet

  3. Autonomi

  4. Rettferdighet

Disse prinsippene er grunnleggende også i en trygdemedisinsk prinsippetikk.

Et etisk prinsipp er en overordnet norm for refleksjon og handling som ivaretar eller forsvarer en tilsvarende etisk verdi. Vi kan si at prinsippet peker på, eller minner oss om, den eller de etiske verdiene som er kommet i spill i den konkrete situasjonen som vi er oppe i. Hvordan vi skal ivareta den etiske verdien praktisk og konkret, må vi selv vurdere og avgjøre. Ikke sjelden vil mer enn ett prinsipp bli satt i spill i en konkret situasjon. Da er det en oppgave å forsøke å balansere prinsippene. Fra hverdagslivet er det kjent at foreldre bør både stimulere og i økende grad respektere at barnet får bestemme selv. Men foreldre bør også sørge for barnets beste. En kjent situasjon tør være at barnet mener en ting om hva det har lyst til å spise, forelderen mener at noe ganske annet vil være det beste for barnets helse. Her gjelder det å finne måter å balansere respekt for barnets selvbestemmelse med hva som er barnets beste. Etiske prinsipper kan i en gitt situasjon oppleves å komme i et spenningsforhold til hverandre. Hvis så er tilfelle, må vi selv avgjøre hvilket som skal få forrang i den aktuelle situasjonen. Det å respektere en pasients rett til å bestemme over sitt eget liv, kan for eksempel i en gitt situasjon komme i spenning til det som etter alt å dømme er det beste for pasienten på lengre sikt. Det pasienten har bestemt seg for å gjøre, kan slik legen bedømmer det, ikke være til pasientens beste. Det kan eventuelt være farefullt eller skadelig. Legen kan i en slik situasjon bestemme seg for engasjert å gi råd til pasienten om hvordan hans/hennes beste kan fremmes (se videre i kapittel 5. Trygdemedisinsk etikk).

Beauchamps og Childress’ prinsippetikk ble utviklet i USA. Men grunnverdiene kjenner vi igjen også i den norske velferdsstaten slik de ble presentert ovenfor i kapittel 1.2 Grunnleggende verdier i velferdsstaten:

  • «Tilfredsstillelse av behov» beskyttes av to medisinsk-etiske prinsipper. Det ene er prinsippet om ikke å skade, dvs. ikke-skade prinsippet (eng. nonmaleficence). En behandling skal først og fremst ikke skade pasienten. Skader kan føre til at pasientens behov øker. Det andre prinsippet er plikten til å være til nytte for pasienten, ved å oppfylle medisinske behov, i kraft av å være lege. Plikten omtales ofte som å handle til pasientens beste. Prinsippet har fortsatt den litt gammelmodige betegnelsen velgjørenhet (eng. beneficence) på norsk.

  • «Sosial rettferdighet» beskyttes av rettferdighetsprinsippet.

  • «Frihet» beskyttes av autonomiprinsippet eller prinsippet om respekt for pasientens autonomi (selvbestemmelse eller medbestemmelse).

«Velfungerende samfunnsøkonomi og arbeid» beskyttes ikke av noe bestemt medisinsk-etisk prinsipp. Vi kan likevel være enige om at viktige etiske verdier, som angår medisinsk praksis, er knyttet til arbeid, slik vi så i underkapittel 1.2.1.2 Etiske verdier ved arbeid.

I Norge, som i mange andre land, anses menneskerettighetene som en kjerneverdi. Menneskerettighetene anses derfor som det overordnet prinsippet i en medisinsk etikk som skal anvendes i norsk trygdemedisin (Solli og Barbosa da Silva, 2019). Det betyr at i enhver situasjon i det trygdemedisinske arbeidet, bør klinikeren søke å ivareta dem. Det kan skje praktisk ved å vise personen respekt, ved å la personen delta i avgjørelser som angår han/henne selv og ved anerkjennelse (se videre i kapittel 5. Trygdemedisinsk etikk). De fem etiske prinsippene i trygdemedisinsk etikk er altså:

  1. Menneskerettigheter

  2. Ikke-skade

  3. Velgjørenhet

  4. Autonomi

  5. Sosial rettferdighet

En mer inngående drøfting av prinsippene og hvordan de brukes i praksis kommer i kapittel 5. Trygdemedisinsk etikk.

1.3.4 Den trygdemedisinske «advokatrollen»

Vi kan ikke ta for oss trygdemedisinsk etikk uten å drøfte kort den trygdemedisinske «advokatrollen». Metaforen ”advokat” blir brukt internasjonalt om legen som engasjerer seg og står på for at pasienter for eksempel skal få tilgang til nødvendig behandling uten lang ventetid. Det er etisk legitimt at legen som behandler engasjerer seg på slike måter. Slikt engasjement kan også gjelde i den kliniske trygdemedisinen, for eksempel i legens engasjement for en bedre tilrettelegging på arbeidsplassen for en pasient. Men som trygdemedisinsk sakkyndig er det ikke etisk legitimt å være advokat. Lege Pål Hartvig skrev i sin tid at det å opptre som trygdemedisinsk advokat består i ”bevisst eller ubevisst” å gi ”søkerens livsvansker en forkledning i overdrevne somatiske eller psykiatriske utforminger” (Hartvig, 1989). Pasientens funksjonshemning framstilles som mer alvorlig enn det som er den virkelige situasjonen. Hartvigs karakterisering av den trygdemedisinske advokaten gjelder fortsatt. «Advokat» i trygdemedisinsk sammenheng betyr vanligvis en lege som overdriver pasientens tilstand for å oppnå et bestemt utfall av pasientens søknad til Nav. Språket i erklæringen blir også ofte preget av overdrivelser. Lege Njål Flem Mæland har en god kommentar til advokatrollen i trygdemedisinen. Han skriver at det er ”viktig å vokte seg for ikke å bli pasientens advokat. Vær heller tydelig på at du og pasienten ikke kommer utenom å følge lovverket vi har i landet vårt” (Mæland, 2016b): råd 3).

1.3.5 Juss og etikk

Både juss og etikk er normative fag. Det prinsipielle forholdet mellom juss og etikk framstilles gjerne slik tabellen nedenfor viser (Westrin and Nilstun, 2002, Barbosa da Silva, 2006).

Tabell 1. Det prinsipielle forholdet mellom juss og etikk

Juridisk rett

Juridisk feil

Etisk rett

A

B

Etisk feil

C

D

I Nav-systemet kan vi anta at juridiske og etiske overveielser og beslutninger sammenfaller i de fleste tilfelle. Med Nav-systemet menes Nav-kontorene med overordnede myndigheter og samarbeidende instanser som arbeidsmarkedet, arbeidsmarkedsbedrifter og helsetjenesten.

Beslutningen er derfor både juridisk og etisk rett (A i tabellen). Andre beslutninger kan være både etisk og juridisk feil (D i tabellen). I trygdemedisinsk praksis kan C og B forekomme. Først C: Noe kan være juridisk rett, men etisk problematisk. Et eksempel kan være et krav fra Nav om å prøve enda et arbeidsrettet tiltak for en pasient som har forsøkt før og i realiteten kjenner lite krefter og har gitt opp å komme i arbeid igjen. Lov og etablert praksis kan stille krav om nok et forsøk – men er det etisk rett å bruke noe som ligner på en pisk på denne måten? Legen kan mene at her foreligger situasjon B: Det synes etisk riktig å anse videre juridiske krav om å utprøve arbeidsevnen som urimelige fordi de kan gjøre pasienten verre. I en slik situasjon bør legen i legeerklæringen gjøre rede for de grunnene hun/han har for at attføring ikke er hensiktsmessig. Kanskje Nav også vil anse disse grunnene som «åpenbare grunner (som) tilsier at arbeidsrettede tiltak ikke er hensiktsmessige» (ftl § 12-5) når legen har latt dem komme på trykk.

Når det gjelder forholdet mellom juss og etikk, er det to tradisjoner. Den ene er den rettspositivistiske tradisjonen. Den sier at juss og etikk er helt uavhengig av hverandre. Det som er rett ifølge juss, kan være urett ifølge etikk, og omvendt. Den andre er naturrettstradisjonen. Den sier at det som er rett ifølge juss, også bør være rett ifølge etikk (Barbosa da Silva, 2006): 189f). Jeg ser folketrygdloven i lys av naturrettstradisjon – det juridisk rette i folketrygdloven synes i svært mange situasjoner også å være rimelig etisk rett eller etisk godt.