logoTrygdemedisin

7.2 Etiske og språklige hensyn

Vi gjør først rede for noen etiske hensyn ved utforming av legeerklæring. Deretter skal noen språklige hensyn tas opp.

7.2.1 Pasientens medvirkning

Noen leger sender kopi av erklæringen rutinemessig til pasienten slik at han/hun kan bli informert om det legen har skrevet der til Nav. Det er en etisk god praksis. Enda bedre med hensyn til pasientmedvirkning er å ha som rutine å sette av tid til å skrive legeerklæringens deler om videre behandling, vurdering av funksjonsevne og av framtidsutsikter sammen med pasienten. Legen kan fylle ut erklæringens deler om sosial kontekst, sykehistorie og nåværende medisinsk tilstand før møtet med pasienten. Det å ta behandling, funksjonsvurdering og framtidsutsikter sammen med pasienten har følgende fordeler, jf. samvalgsmodellen (Tabell 5, underkapittel 5.5.3 Medbestemmelse og trygdemedisinsk samvalgsmodell):

  • Legen kan opptre som sakkyndig overfor pasienten, dvs. være ærlig og tydelig i sine vurderinger til Nav samtidig som pasienten er informert om sin sak og kan delta i drøfting av den.

  • Framgangsmåten markerer at også pasienten, som person, har ansvar i sin egen sak.

  • Pasienten får medvirke og medbestemme om det som skrives om seg selv. Særlig viktig er dette når mer sensitive opplysninger skal formuleres.

  • Pasienten får diskutere en vurdering som han/hun ikke forstår eller kanskje er uenig i.

  • Samarbeidet virker klargjørende både for pasienten og legen.

Legen skal altså fortsatt være fagperson og skrive en faglig forsvarlig legeerklæring. Men jobben bør gjøres i samvirke med pasienten. Slik framgangsmåte er særlig viktig når det er usikkert om vilkårene for en AAP- eller uføretrygdytelse er oppfylte. Ved alvorlig, progredierende sykdom kan en slik framgangsmåte oftest være unødvendig. I slike tilfelle er det klart hva som skal skrives. Les avsnittet «Writing medical certificates» der en fastlege beskriver en slik praksis i Dobbeltrolleetikk (Solli og Barbosa da Silva, 2019).

Forskning har vist at pasienter ofte er blitt beskrevet som passive symptombærere i erklæringer (Aarseth et al., 2016). Når klinikeren har kontakt med pasienten under erklæringsskrivingen, kan et resultat av kontakten bli at pasienten på en naturlig måte beskrives som en person, som ”ansvarlig subjekt” (Aarseth et al., 2016). Når det gjelder prognose for lengden av fravær ved sykmelding, har det vist seg at sykmeldte selv har god evne til å predikere den. Denne kjensgjerningen er en god grunn til å ta med pasienten i drøftingen av framtidsutsikter for arbeidsevnen (Fleten et al., 2004). Men en prognose som i vesentlig grad er basert på pasientens forutsigelse, bør også kommenteres av legen.# I sin doktorgradsavhandling i 2019 argumenterer Guri Aarseth for at søkere på uførepensjon bør gis både rett og plikt til å representere seg selv og deres eget tap av i forbindelse med erklæringsskriving «describing her/his abilities within major fields of life in a particular document and clarifying how they are related to the loss of work capacity» AARSETH, G. 2019. The language of work disability. A study of medical certificates written by Norwegian general practitioners. Dissertation for the PhD at the Institute of Health and Society, University of Oslo.: 93). En fullstendig erklæring «involves the inclusion of the patient’s subjectivity» (ibid.). En slik måte å representere seg selv vil sikre pasientens integritet og autonomi, skriver hun. De pasientene som av ulike årsaker ikke greier å representere seg selv på denne måten skriftlig, skal ha juridisk rett til slik assistanse (ibid.: 94). Dette er innspill til videre overveielser når nytt skjema for legeerklæringer skal utformes.

Hpl § 15 gir rom for å la være å skrive en relevant opplysning ved følgende formulering: ”Helsepersonellet skal gjøre det klart dersom attesten, erklæringen o.l. bare bygger på en begrenset del av de relevante opplysningene helsepersonellet har.” Dersom legen har en medisinsk opplysning om en pasient som er relevant, for eksempel vedrørende diagnosen, men som pasienten av en eller annen grunn ber legen innstendig om ikke å skrive i erklæringen, bør legen gjøre pasienten oppmerksom på at å unnlate å gi viktig informasjon til Nav-kontoret kan få den konsekvensen at Nav avslår søknaden – fordi vilkår ikke er oppfylte. Se videre en slik situasjon ifølge prinsippetikk i underkapittel 5.7.2 Etiske problemer mellom taushetsplikt og opplysningsplikt til Nav ovenfor.

7.2.2 Varsomhet

Beskyttelse av sensitiv informasjon går under betegnelsen «varsomhet». Hpl §15 skriver innledningsvis at den som utsteder en erklæring skal være varsom. I merknadene til § 3 i forskriften heter det om varsomhet:

Bestemmelsens krav om at den som utsteder attest/erklæring skal være «varsom», må blant annet antas å innebære at helsepersonellet bør ta kontakt med pasienten dersom personellet skjønner at det er tale om å utlevere spesielt sensitive opplysninger. Det er imidlertid ikke anledning til å fravike kravet til objektivitet og fullstendighet i slike tilfeller.

Vi fortolker loven slik at pasienten bør informeres og eventuelt inviteres til å bidra til hvordan sensitive opplysninger beskrives i erklæringen. For legen er det viktig å være klar over hva som er formålet med erklæringene. I merknadene til § 4 står det:

Ved vurderingen av hvilke opplysninger som skal medtas, vil det avgjørende være hvorvidt opplysningene er «relevante og nødvendige» for formålet med attesten eller erklæringen. Dette er en konkret vurdering som vil måtte foretas fra sak til sak og bestemmelsen lister bare opp generelle krav/opplysninger som det kan være aktuelt å stille til en attest/erklæring. Hvilke opplysninger som det i en attest eller erklæring vil være relevant og nødvendig å medta, vil bero på en konkret vurdering av aktuelle sak, hva slags attest/erklæring det er snakk om, det mandatet som eventuelt er gitt osv. Likedan må det vurderes konkret hvor grundig man bør gå inn på de enkelte momenter og hvilke opplysninger som skal utleveres.

Det er bare det som er relevant og nødvendig ut fra de spørsmål som erklæringen skal besvare, som skal tas med. Siste setning i sitatet ovenfor er praktisk viktig: Hvor detaljert er det nødvendig å beskrive den aktuelle opplysningen? Formålet vil avgrense hvilke personlige opplysninger som er nødvendige å skrive i erklæringen, og hvilke som ikke er nødvendige å ta med – eller gjøres mindre spesifikke. Mer generelle beskrivelser kan være tilstrekkelige for Navs formål. I saker som gjelder vold, overgrep og traumer, er det ofte viktig å skrive at pasienten har vært utsatt for slike og hvilke relevante varige virkninger de har ført til når det gjelder hans/hennes funksjonsevne. Slike beskrivelser kan gjerne være kortfattete. Det er svært viktig at erklæringen ikke nevner hvem som er voldsutøveren. Slike opplysninger om andre personer er ikke noe Nav skal ha.

Varsomhet har også et annet aspekt. Overfor pasienten bør legen være realistisk og optimistisk når det gjelder positive virkninger av igangsatt behandling ved alvorlig sykdom. Men en sakkyndig vurdering vil noen ganger tilsi en mindre optimistisk prognose. I og med at pasienten har rett til å se erklæringer om seg selv, skriver en offentlig utredning at varsomhet betyr følgende:

Legen må også ordlegge seg på en slik måte at pasienten kan få innsyn i dokumentene uten skadevirkninger for pasienten selv eller for pasient/legeforholdet. Dette gjør at uttalelsen ofte kan bli mer diffus og lite konkret sett fra trygdens side enn lidelsen skulle tilsi (NOU, 1990): 92)(Solli, 2007): 377).

Utredningen peker på ikke-skade-prinsippet. Sakkyndigvirksomheten skal verken skade pasientens håp om bedring eller lege-pasientforholdet. Grunnregelen er at legen skriver det samme i erklæringen som han/hun har snakket med pasienten om.

Også rådgivende leges utforming av redegjørelser er bundet av legeetikken. De er spesifisert i følgende retningslinjer som rådgivende leger fra de fleste europeiske land har utformet

https://www.eumass.eu/guidelines-of-conduct-for-insurance-physicians-3/ (EUMASS, 2018).

7.2.2.1 Passende nivå å beskrive sensitive opplysninger om påførte krenkelser

I en tenkt erklæring for at en pasient i 40-årene med psykisk lidelse som har søkt uføretrygd, står det:

Pasienten har vært utsatt for krenkelser som har påført henne traumer. Dette er en formulering som ikke sier noe om betydningen av krenkelsene for den reduserte arbeidsevnen. Den er for generell. I samråd med pasienten skriver legen heller følgende:

Hun har vært utsatt for seksuelle overgrep av person utenfor egen familie gjennom flere år. Dette er opplevelser som hun fortsatt bærer med seg. De har preget livet hennes og måter hun fungerer på i stor grad og er hovedårsaken til den diagnostiserte PTSD.

Her skriver legen at overgrepene har hatt (negative) konsekvenser for pasientens funksjonsevne. Kanskje kunne konsekvensene for arbeidsevnen blitt spesifisert enda litt mer. For utdypning av dette viktige temaet vises det til (Kirkengen and Næss, 2015).

7.2.3 Språk

Forskriftens § 8 skriver at en erklæring ”så langt det er mulig og forsvarlig utformes på en slik måte at den kan forstås av pasienten eller pasientens representant og mottakeren. Unødvendig bruk av faguttrykk bør unngås.” Merknader til paragrafen skriver videre at ”attester/erklæringer skal utformes på en slik måte at de kan forstås av ‘mottakeren’. Dette behøver ikke nødvendigvis være pasienten, men vil også kunne være domstolene, et forsikringsselskap eller offentlige myndigheter, for eksempel Nav”. Men dette betyr at legen fortsatt skal kunne bruke faguttrykk i erklæringen:

Til en viss grad vil det ikke være mulig eller hensiktsmessig å oversette, omskrive eller erstatte innarbeidede faguttrykk/-terminologi eller utenlandske eller latinske ord og uttrykk. Bruk av faguttrykk vil kunne være nødvendig for å være tilstrekkelig presis, samt nødvendig for at annet helsepersonell skal forstå fakta, vurderinger og konklusjon. I bestemmelsens andre punktum er det i tråd med dette presisert at det er den «unødvendige» bruk av faguttrykk som bør unngås «Merknader til § 8 Krav til utforming» https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2008-12-18-1486.

Når et medisinsk faguttrykk er blitt brukt fordi det er nødvendig, har enkelte leger den opplysende praksis å legge inn en parentes der han/hun kort forklarer hva faguttrykket betyr. Det skal være mulig for pasienten, eventuelt med hjelp av oppslagsverk og familie/venners hjelp, å lese en legeerklæring. Å kunne lese sin egen erklæring er et viktig aspekt ved å kunne medvirke som pasient.