Trygdemedisin

6.8 Hjemmelsbegrepet i trygdemedisinen

Filosofisk forskning har vist at skjønn som resonneringsform har et interessant trekk som er nyttig å kjenne til innen trygdemedisinen (Molander, 2016, Grimen, 2009b):

Det interessante trekket gjelder hva som kjennetegner selve vurderingen fra fakta eller data til konklusjon. Et argument har altså, som vi allerede har sett, tre hovedkomponenter:

1. Beskrivelse av fakta eller data i en aktuell situasjon, for eksempel sosial situasjon, anamnese, kliniske funn, funksjonsevne

2. Konklusjon, ofte som en avgjørelse som får konsekvenser om hva som bør gjøres videre med den aktuelle personen. En konklusjon i en trygdemedisinsk skjønnsvurdering kan noen ganger være nokså sikker. Andre ganger kan legen være i tvil. I så fall er det riktig å gi uttrykk for den aktuelle tvil eller usikkerhet. En kan eventuelt skrive hva som taler for en bestemt konklusjon, og hva som taler mot den. 

3. Så har vi selve vurderingen (eller slutningen), som sier noe om den logiske sammenhengen mellom fakta eller data og konklusjonen. I faglige sammenhenger kjennetegnes vurderingen av en eller annen faglig hjemmel (eng. warrant) for at vurderingen eller slutningen kan rettferdiggjøres overfor andre. Leseren vil kjenne hjemmelsbegrepet fra jussen. Men hjemmel er en allmenn term. "Stor norsk ordbok" (ordnett.no) forklarer hjemmel bl.a. som "forhold som man kan henvise til for å bevise eller begrunne noe". Hjemmel er slags regel som binder fakta/data sammen i den vurderingen eller slutningen som fører fram til en konklusjon. Den forteller noe om grunnlaget for den vurderingen som er gjort. Hjemler kan være en kjent tommelfingerregel («slik gjør vi her»), en anerkjent faglig «oppskrift» eller prinsipp (Toulmin et al., 1984). En viktig trygdemedisinsk hjemmel er den regelen som står i ftl. § 12-6: «Når det avgjøres om det foreligger sykdom, legges det til grunn et sykdomsbegrep som er vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis». Andre faglige hjemler er:

   • Anerkjent faglighet og prosedyre 

   • ICF- modellen for funksjonsevnevurdering 

   • Evidensbaserte retningslinjer

   • Etiske prinsipper – slik de ble gjennomgått ovenfor

 Kjennskap til det allmenne hjemmelsbegrepet er nyttig fordi begrepet hjelper til å kunne spørre etter det mer spesifikke innholdet i resonneringen fra fakta til konklusjon. Er hjemmelen faglig? Etisk? Juridisk? Eller noe annet? Eller sammensatt av flere hjemler – etisk og faglig for eksempel?

Skjematisk kan resonneringen i argumentet framstilles å bestå av de tre komponentene slik:

Et viktig trekk med denne resonneringsformen skal også bemerkes. Beskrivelsen av data eller fakta om pasientens situasjon, for eksempel den kliniske tilstanden, og hva slag hjemmel som brukes, er avhengige av hverandre. Dette er tydelig ved funksjonsevnevurderinger. Dersom hjemmelen er en biomedisinsk uførhetsmodell, blir fakta om sykdommen og symptomene de sentrale. Dersom hjemmelen er ICF-modellen, blir faktagrunnlaget et annet: konteksten, aktivitetsbegrensningene, muligheter som måtte foreligge, evner og mål.