logoTrygdemedisin

5.4 Prinsippet om velgjørenhet – eller pasientens beste

5.4.1 Pasientens beste i trygdemedisinsk arbeid

Hensynet til pasienters behov ivaretas ved legens plikt til å bidra til pasientens velferd så langt det angår medisinen, velgjørenhetsprinsippet. «Salus aegroti suprema lex» (den sykes vel er den høyeste lov, dvs. å hjelpe den syke går foran alt) heter det i den tradisjonelle legeetikken. Ifølge «Bokmålsordboka» betyr «velgjørende» «behagelig, forfriskende, styrkende». «Velgjørenhet» betyr «veldedighet». Den siste betydningen gir ordet en bismak i medisinsk kontekst. Men det litt gammelmodige ordet velgjørenhet (eng. beneficence) er den etablerte betegnelse på den enkelte leges plikt til å være til nytte for sine pasienter, i kraft av å være lege (Tranøy, 2005): 84). Plikten omtales ofte som å handle til pasientens beste, eller med andre ord: å oppfylle medisinske behov. Hjelp til forbedre a) funksjonsevne, b) helse og c) livskvalitet er viktige eksempler på å realisere pasientens beste på i medisinsk og helsefaglig virksomhet (Wifstad, 2013): kap. 4). Vi har gått gjennom temaene funksjonsevne og helse. Mer om livskvalitet her: https://snl.no/livskvalitet.

Med andre ord er to nærliggende trygdemedisinske behov a) å få klinisk hjelp til å bedre funksjons- og arbeidsevnen, og b) å få sakkyndig vurdert om medisinske vilkår for trygdeytelser er oppfylte slik at retten til økonomisk trygghet kan sikres. Men det er viktig å kjenne til at et oppfylt behov på kort sikt (som en innvilget en søknad om uføretrygd – med derved passivisering som mulig konsekvens) kan være til ulempe for å oppfylle andre grunnleggende behov på lengre sikt (som fysisk aktivitet og sosial deltakelse) (Bruusgaard, 1996). Derfor er det i noen situasjoner, der temaet er uførhetstrygd, viktig at legen tar opp spørsmålet med pasienten om hva han/hun kan tenke seg som det beste liv for seg selv for eksempel på et par års sikt.

Vi kan også tenke tilbake til de psykologiske behovene som er grunnleggende for motivasjon (se underkapittel 2.4.3 Motivasjonsmodell). Å finne måter å stimulere pasienten til både å kunne duge mer og bli mer selvstendig, gjennom å ha en god relasjon til han/henne, er altså måter å være «velgjørende» på.

5.4.2 Paternalisme

Et viktig etisk spørsmål er om det er pasienten selv, legen eller myndighetene som skal bestemme hva som er pasientens beste eller behov. Spørsmålet dreier seg om det som betegnes paternalisme. Åge Wifstad beskriver paternalisme i helsetjenesten slik:

Paternalisme betyr at den profesjonelle oppfatter sin rolle lik rollen en beskyttende far har overfor sine barn (lat. pater = far). For å beskytte barna kan det bli nødvendig å ta styringen, alt i beste hensikt. Far er både streng og omsorgsfull. […] På samme måten vet den paternalistiske legen best hva pasienten trenger (Wifstad, 2013): 43).

Legen er altså paternalistisk når han/hun forsøker å bestemme over, eller gripe inn i pasientens handlingsfrihet med den begrunnelse at det er til det beste for pasienten. Tidligere tiders leger var gjerne paternalistiske, med den gode hensikten å fremme det legen mente måtte være det beste for pasientens framtidige helse. Men paternalisme er blitt sterkt kritisert fra etisk hold. I vår tid er synet blitt at paternalisme overfor voksne personer bør unngås mest mulig i klinikken. I stedet bør legen søke pasientens frivillige medbestemmelse.

I vår tid skilles det mellom «sterk» og «svak» paternalisme. «Sterk paternalisme er å gripe inn overfor en person mot hans eller hennes vilje, for eksempel det å nekte en person å røyke, med den begrunnelsen et personen selv vil ha godt av det, eller at inngrepet vil forebygge skade på vedkommende» (ibid.: 134). Tobakksskadeloven er et eksempel. Svak paternalisme «er å påvirke en person slik at vedkommende blir bedre i stand til å realisere sine egne mål» (ibid.: 135). Folkehelsearbeid preges av svak paternalisme:

En rekke helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltak kan defineres som svakt paternalistiske i den forstand at helsemyndigheten vil vårt beste, og at de derfor på ulike måter påvirker oss til å velge en sunn livstil ut fra den forutsetningen at vi alle, innerst inne, ønsker å leve sunt (Wifstad, 2013): 135).

Juristene Asbjørn Kjønstad, Aslak Syse og Morten Kjelland skriver følgende om paternalisme i velferdsstaten: «Velferdsstaten bygger i stor utstrekning på en paternalistisk tankegang. Da legges det ofte til grunn at folk ikke alltid forstår sitt eget beste, og at de derfor ikke er i stand til å ivareta egne interesser” (Kjønstad et al., 2017): 29). Velferdsstatens lovgiving vil altså i en viss grad være preget av hva myndighetene mener er til det beste både for både fellesskapet og den enkelte borger. Vi avstår her fra å karakterisere denne paternalismen som sterk eller svak.

Vi tenker med juristen og rettsfilosofen Ronald Dworkin at paternalistisk lovgiving er legitim

as long as the authorities present evidence of the harmful effects (or the positive consequences) to be avoided (or achieved) by means of professional and political interventions. Similar reasoning must be applied to social insurance. An open and critical social debate should be able to protect citizens' freedom of action within paternalistic welfare legislation. We believe that a certain level of paternalism on the part of the authorities, as an expression of how democracy views what is in the best interests of citizens and the community, can be defended ethically due to the common benefits afforded by welfare (Solli og Barbosa da Silva, 2019) (Dworkin, 1999).

Et eksempel er at det for tiden anses å være både til den enkelte borgers og fellesskapets beste at flest mulig arbeider så lenge det er mulig, inntil en gitt pensjonsalder (arbeidslinjen). Vi tenker videre at den hovedregelen som folketrygdloven stiller opp i § 8-7 om å være i aktivitet etter 8 ukers sykmelding, er et eksempel på lovgivers paternalisme. Det er rimelig å anse slik aktivitet som det beste for den sykmeldte selv.

Forskning har vist at i oppfølging av sykmeldte pasienter, vil leger kunne motivere «the patient for a rapid return to work by pointing out the positive effects of staying at work, making legal and moral arguments, and warning against long-term sick leave» (Nilsen et al., 2015): Abstract). Slik rådgivning synes å være svakt paternalistisk.

I og med at folketrygdloven har paternalistiske trekk, er det ikke til å unngå at legen opptrer paternalistisk i noen trygdemedisinske konsultasjoner. Men i den kliniske oppfølgingen av sykmeldte, bør legen lengst mulig la pasienten bestemme selv over det som han/hun anser viktig i eget liv, jamfør samvalgsmodellen som presenteres nedenfor.