logoTrygdemedisin

7.4.2 Sammensatte lidelser – beskrivelser og fortolkninger

Her skal framgangsmåter sammenfattes, som legen kan benytte når en erklæring om en pasient med sammensatt lidelse skal skrives mest mulig objektivt. For den kliniske tilnærmingen til sammensatte lidelser (MUPS-tilstander) henviser jeg til Jøssang, Prydz og Malterud (2023). Vi ser her på hvordan legen veksler mellom beskrivelser, vurderinger og fortolkninger gjennom de fire kriteriene på kognitiv objektivitet som ble vist i kapittel 6.6 Fire kriterier på bruk av kognitiv objektivitet ved erklæringsutforming.

  1. Beskriv pasienten som person i aktuell kontekst med sitt eget perspektiv.

  2. Gjør kort rede for historikk, resultater fra kliniske undersøkelser og forsøkt behandling. Det er viktig at erklæringen oppsummerer hvilke undersøkelser som er foretatt og at resultatene eventuelt er negative. Legg vekt på:

    1. Pasientens egen symptomopplevelse

    2. Din egen kliniske undersøkelse

    3. Bruk av anerkjent kartleggingsverktøy

    4. Legg vekt på å beskrive pasientens funksjonsnedsettelse ifølge ICF-modellen, særlig aktivitets- og deltakelsesbegrensningene. Det er også viktig å beskrive det du selv har observert om pasienten over tid, ved gjentatte konsultasjoner. Beskriv om du har observert noe spesielt med for eksempel måte å bevege seg på. Beskriv også om andre spesialister som har undersøkt pasienten har beskrevet funksjonssvikt, eventuelt ikke. Hvis det foreligger rapport om bl.a. funksjonsevne fra opphold ved en arbeidsmarkedsbedrift, kan du vise til denne.

  3. Vurder hvordan tilstanden kan forstås medisinsk på det grunnlaget som er lagt ovenfor og det kjennskap du ellers har fått til pasienten. Konkluder med om du kan fastslå en diagnose, eller ikke (eventuelt for og imot) (Jøssang, Prydz og Malterud, 2023). Foreta en sammenfattende fortolkning av pasientens situasjon med henblikk på spørsmålstillingen fra Nav.

  4. Skriv saklig, nøyaktig og korrekt på måter som leseren på Nav-kontoret kan etterprøve ut fra sin egen erfaringsbakgrunn. Få til et logisk resonnement gjennom erklæringen fram til en faglig konklusjon.