Trygdemedisin

1.8.1 Skjønn som både handlingsrom og resonneringsform

Skjønn er, kort sagt, å bedømme hva som bør gjøres i enkelttilfelle på grunnlag av generell faglig kunnskap - for at vurderingene skal bli gode både for den enkelte borger og for samfunnet. Vi skal i denne fagboka sette oss inn i den teorien om skjønn som filosofene Harald Grimen og Anders Molander har gjort rede for (Grimen, 2009b, Molander, 2016). Skjønn må alltid benyttes når generell medisinsk kunnskap skal anvendes på enkeltpersoner.* Ordet ”skjønn” (eng. discretion) kommer fra det norrøne substantivet skyn, som kan bety dømmekraft, forstand, omdømme eller vurdering (Grimen, 2009b). Dette vitenskapsteoretiske prinsippet gjelder fullt ut i trygdemedisinsk praksis. Skjønnsbegrepet omfatter både hva som kan eller skal vurderes av profesjonelle og hvordan vurderingen bør gjøres.

Hva som kan vurderes: De rettsreglene som rammer inn det profesjonelle helsearbeidet i en lov, er sjelden helt entydige. De legger opp til at en rekke tema skal beskrives og vurderes av profesjonelle fagfolk. Følgende bilde er mye brukt: rettsreglene er som en smultring som omgir et ”tomt rom” som fagfolkene må fylle med innhold (Grimen, 2009b). Skjønn er et betrodd rom for vurderinger, valg og handlinger som loven definerer. Profesjonelle har altså en betrodd frihet fra lovgiver til å velge mellom tillatte handlingsalternativer. Men det faglige skjønnet skal utøves innenfor bestemte rammer eller standarder. Skjønn i denne forstand kalles et faglig handlingsrom.

Anvendt på trygdemedisinen: Folketrygdloven har fastsatt et faglig handlingsrom der legen og andre klinikere har frihet til å velge mellom alternative måter å vurdere eller handle på. Det er ofte klokt å begrunne kort en skjønnsvurdering i en erklæring. Tenkningen omkring skjønn tilsier at ingen skal stille spørsmål ved selve skjønnsvurderingen dersom den er rimelig begrunnet, og befinner seg innenfor gjeldende lovverk. For utdypning av skjønn som handlingsrom i Nav henvises det til (Heum, 2014).

Hvordan vurdering bør skje: Skjønn er også en betegnelse på den måten vi resonnerer på når vi skal slutte fra generell faglig kunnskap til det som skal gjelde for den enkelte pasient. Resonneringen består av beskrivelser av noen slag fakta eller data, via en slutning til en konklusjon. Vi skal se hvordan dette gjøres i praksis ved utforming av legeerklæring i kapittel 6. Objektivitet og subjektivitet i trygdemedisinsk arbeid . Skjønn er altså betegnelsen på både et faglig handlingsrom og en måte å resonnere på (Grimen, 2009b)(Molander, 2016: kap. 2). 
Skjønn er en form for dømmekraft. 

1.8.2 Tema i trygdemedisinske handlingsrommet

Det trygdemedisinske handlingsrommet har flere «vegger» som nå skal beskrives. Det første er rettsanvendelsesskjønnet. Den profesjonelle må ha et visst kjennskap til de rettsreglene som gjelder for den aktuelle vurderingssituasjonen, hvordan rettsreglene fortolkes og dessuten er ment å skulle anvendes i situasjonen (Hanssen et al., 2015): 18f). Med andre ord må legen kunne anvende et visst rettsanvendelsesskjønn, for eksempel hva loven mener med «funksjonsnedsettelse» og «sykdom».

Følgende faglige temaer som folketrygdloven ringer inn, forventes det at leger skal anvende skjønn på i trygdemedisinsk praksis (Solli, 2007): 275-78)(Hatland and Terum, 2010).

1. Sykdomsbegrep: Loven definerer ikke det sykdomsbegrepet som skal brukes i trygdemedisinsk praksis. Lovforarbeider sier at begrepet «må vurderes ut fra hva den medisinske vitenskap til enhver tid definerer som sykdom" (Ot. Prp. Nr 39 (1992-1993: 2). Ftl. § 12-6 sier at «[n]år det skal avgjøres om det foreligger sykdom, legges det til grunn et sykdomsbegrep som er vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis. Sosiale eller økonomiske problemer gir ikke rett til ytelser etter dette kapitlet.” Loven overlater altså til den medisinske profesjon å fastlegge hvilket sykdomsbegrep som skal benyttes. Men det aktuelle sykdomsbegrep skal være a) vitenskapelig basert og b) alminnelig anerkjent i medisinsk praksis.

2. Funksjons- og arbeidsevnevurdering: I trygdemedisinen skal det gjøres beskrivelser og vurderinger av pasientens funksjonsevne opp mot arbeidsplassen. Neste kapittel tar opp dette temaet.

3. Behandling og rehabilitering: Vurdering av hensiktsmessig behandling og rehabilitering er kjerneområdet for det faglige skjønnet.

4. Motivasjon hører også med til kjerneområdet for det faglige skjønnet. Vi skal se at motivasjon er en av flere helseressurser som er av stor trygdemedisinsk betydning.

5. Etiske overveielser: I enhver medisinsk behandlingssituasjon og vurdering vil etiske verdier komme i spill, slik legeforeningens etiske regler for leger gir uttrykk for.

6. Tiltak for å forbedre arbeidsevnen: Loven gir rom for legens vurdering av hensiktsmessighet når det gjelder arbeidsrettet rehabilitering. Vurdering av tiltak for å komme i arbeid er det likevel ofte veilederne i Nav som har best kunnskap om.

7. Helhetssyn: I den kliniske trygdemedisinen gjelder det å forsøke å se, og gjerne også beskrive, pasienten på en helhetlig måte. En lege bør gjøre det fordi helhet er en viktig faglig og etisk verdi. Dette betyr at pasientens eget syn og oppfatninger også skal tillegges vekt. Loven sier at Nav skal gjøre en omfattende helhetsvurdering ved graderingen av den nedsatte inntektsevnen (§ 12-7). Da bør også det medisinske beslutningsgrunnlaget være preget av helhetstenkning. Dette gjelder også rådgivende lege. På Nav-kontoret kan rådgivende lege få spørsmål om et medisinsk problem i en sak som en saksbehandler arbeider med. Rådgivende leges svar kan da være: «Fortell meg først litt om denne personens liv, alder, kjønn, aktuell situasjon». Etter å ha fått vite litt om konteksten kan det medisinske spørsmålet besvares.

Folketrygdloven legger altså rammer for aktiv og variert bruk av fagkunnskap. Fagkunnskap og etikk er uløselig knyttet sammen, slik legeforeningens etiske regler viser. Skjønnsbegrepet er helt sentralt for å forstå hva trygdemedisinsk faglighet består av og hvordan den kan utøves.