8. Avslutning – inn i antropocen

Trygderettens fibromyalgikjennelse (kapittel 3.1 Sykdomsbegreper i norsk trygdemedisin) kan anses som et «farvel» til det positivistiske vitenskapsidealet i trygdemedisinen (om positivisme se https://snl.no/positivisme_-_vitenskapsfilosofi). Et relasjonelt og verdiladet sykdomsbegrep bryter med det positivistiske syn på kunnskap, bl.a. fordi

• Medisinsk kunnskap anses ikke å være helt uavhengig av verdier, heller ikke etiske verdier.

• Ikke bare sansbar kunnskap, men også teoretisk kunnskap i form av for eksempel en faglig modell om funksjonsvurdering anses gyldig.

• Objektive vurderinger må ta høyde for at subjektivitet er realitet både hos lege og pasient.

Denne boka har gjort rede for relasjonell og verdiladet tenkning i trygdemedisinen. Et syn på mennesket som ansvarlig og handlende person som lever i samfunn med relasjoner til andre personer er utgangspunktet. Et slikt aktørperspektiv har dannet grunnlag for funksjonsevnebegreper ifølge WHOs ICF, dessuten for et evnebasert helsebegrep. Boka har gjort rede for sykdomsbegreper og helseressurser i trygdemedisinsk praksis. De utviklede begrepene er blitt relatert til oppfølging av sykmeldte, i nær kontakt med arbeidsgiver i henhold til Navs regelverk og praksis. Boka har innledet til en trygdemedisinsk etikk. Kravet til objektivitet i erklæringer kan oppfylles ved hjelp av et kognitivt objektivitetsbegrep. Boka har gjort rede for skjønn som både handlingsrom og som resonneringsform. Hvordan trygdemedisinske erklæringer kan bygges opp som en argumentasjon, som også inkluderer bruk av skjønn, er også blitt gjort rede for.

Det er en rekke tilhørende problemfelt som ikke er tatt opp i denne boka. Kjønn er et viktig forskningstema i vår tid – vi har avgrenset oss til en fellesmenneskelig utforskning av trygdemedisinens grunnlag. Boka har i liten grad tatt opp til grunnleggende drøfting problemene med å ha medisinske vilkår for å få trygdeytelser. Lege Per Sundby (1926-2016)* Sundby var psykiater og professor i sosialmedisin ved Universitetet i Oslo. beskrev utførlig hvordan sosiale og moralske problemer på denne måten tildekkes ved medikalisering (Sundby, 1995). JG Mæland hevder at vårt velferdssystem «medikaliserer strukturelle arbeidsmarkedsproblemer. Dette tilslører et politisk problem […]." (Mæland, 2014): 16). Visse muligheter til å minske medikalisering i trygdemedisinen ble tatt opp i underkapittel 6.6.1 Å se pasienten i sosial kontekst, som person med sitt perspektiv, men boka har ikke gått dypere inn i problemene omkring medikalisering.

Lege og idéhistoriker Georg Espolin Johnson har interessert seg for slike spørsmål og tok dem opp i sin idéhistoriske hovedoppgave om «Idealer, villfarelser og maktkamp. En historie om den moderne legerollen» (Johnson, 2002). Materialet var politisk tekster fra 1885 til 1967 om innføring av trygd i Norge. Analysene problematiserer også nåtidige oppfatninger om legens kvalifikasjoner til på vegne av samfunnet å forvalte sykdoms- og funksjonsevnebegreper, når hensikten primært er å sikre borgerne inntekt ved sviktende arbeidsevne. Spørsmål om hvordan legene kan forsvare å ta ansvar for slike oppgaver, når de krever kunnskap som går langt utover det vanlige medisinske kunnskapsfeltet, blir reist. Slike spørsmål kan kun besvares med i alle fall å ha interesse for velferdspolitikk og dessuten en viss ydmykhet for hva de trygdemedisinske rollene innebærer.

Et etisk problem som følger av sykdomsvilkåret i folketrygdloven har vi ikke drøftet. Problemet er at personer som er sosialt uføre, men der uførheten ikke kan årsaksforklares med sykdom, kan måtte leve i årevis med meget usikker og vanskelig økonomi. Det vi har gjort i boka, er å minne om at svakstilte borgere kan ha store og sammensatte behov sammen med lite avklarte medisinske lidelser. Det er derfor viktig at legen til tider tar seg ekstra tid for å finne fram til og dokumentere medisinske forhold som kan føre til at medisinske vilkår viser seg å være oppfylte.

Spørsmålet blir stadig reist om «ikke tiden er i ferd med å løpe fra denne vel hundreårige løsningen» (Mæland, 2014):153), dvs. den sosialpolitiske løsningen at årsaken til en persons reduserte arbeidsevnen skal påvises å være sykdom. Allerede i 1977 foreslo en offentlig utredning å sløyfe sykdomsvilkåret: «Slik uførepensjonsordningen i dag fungerer, blir oppmerksomheten i for stor grad rettet mot trygdedes sykdom. Uførepensjonisten vil lett (ubevisst) innta den passive sykerollen. Uførepensjonisten har liksom ikke lov til å vise for stor aktivitet» (NOU, 1977): 30). Min doktorgradsavhandling i 2007 sluttet med å konstruere et funksjonsevnevilkår for uføretrygd som skulle kunne erstatte sykdomsvilkåret (Solli, 2007): 475). Slike innspill har vakt lite debatt. Det virker som myndighetene har en oppfatning om at sykdomsvilkåret, basert på legenes kompetanse, tross alt er best håndterbart og inngir mest tillit.

Innledningsvis (kapittel 1.2) ble det hevdet at velferdsstaten er et demokratisk kompromiss mellom en individualistisk, kapitalistisk markedsøkonomi og en offentlig og solidarisk finansiert fordeling av økonomiske ressurser. Utviklingen over mange år har vært at den økonomiske globaliseringen har økt i styrke. I denne samfunnsutviklingen er spørsmålet blitt reist om velferdsstaten nå kan ha blitt en «utryddingstruet art» (Westin, 2014). Samfunnsutviklingen presser kompromisset i en retning som styrker kapitalistisk markedsøkonomi og svekker fellesskap og solidaritet, hevder legen Steinar Westin.

Jeg lar spørsmål om kapitalistisk markedsøkonomi gå inn i mengden av spørsmål som er blitt stilt med økende styrke gjennom de siste årene – og der kapitalismen også befinner seg i søkelyset. For mye tyder på at Jorden har gått inn i en ny geologisk tidsalder, «menneskets tidsalder», antropocen https://no.wikipedia.org/wiki/Antropocen. Vi lever i en krisetid: I løpet av få år skal menneskeheten, med dens stormakter, gjennomføre en omfattende endringsprosess for å finne en bedre balanse mellom samfunn, økonomi, politikk og kultur på den ene siden, og naturen på den andre – enn den som ble utviklet i moderne tid (Bonneuil og Fressoz, 2016). Det er blitt helt klart at et ytre rammeverk for helhetstenkning nå er den Jorden vi lever på. En grunnleggende realitet i den er at naturens bærekraft er i ferd med å bli overskredet, eller kanskje allerede er overskredet. Jeg lar denne realiteten danne bakgrunn for avsluttende refleksjoner om de verdiene som bidro til å forme velferdsstaten og dermed trygdemedisinen, fortsatt er gyldige, eller ikke

Menneskeverd: Jeg har allerede benyttet Tomasellos evolusjonsforskning som støtte for at mennesket har kognitive evner til å balansere sympati- og upartiskhetsperspektivene (kapittel 5.1 Balanse mellom sympati- og upartiskhetsperspektiver). I denne forskningen finnes også støtte for at idéen om at mennesker bør vise hverandre respekt ble utviklet allerede i tidlige jeger- og sankersamfunn. Våre formødre og forfedre fikk utviklet evner til å forstå at i tillegg til et «jeg-perspektiv», finnes også et «du»-perspektiv. Innsikten om at «du = meg» gjordet det mulig å behandle hverandre på det vi i dag kaller en fair måte i samarbeidssituasjoner (Tomasello, 2016): 78ff). Menneskerettighetserklæringen (Forente nasjoner 1948) er altså fundert også i menneskehetens evolusjon. Men også andre dyr og økosystemer har egenverdi. De bør derfor omgås på en mye mer respektfull måte enn det som ofte har vært tilfelle. Men alt tyder på at det bare er menneskene som har evnen til etisk selvbestemmelse i relasjonene til andre, det vil si å gi seg selv en moralsk lov som uttrykk for hensynet til «menneskeheten» både i seg selv og alle andre (kapittel 5.2). Jeg mener menneskeverdet har full gyldighet også inn i en antropocen – der menneskehetens framtid som sivilisasjonsbygger kan se ut til å ha blitt satt i spill. 

Tilfredstillelse av behov: Gjennom boka har det kommet fram at folketrygdlovens overordnede verdi er økonomisk trygghet (kapittel 1.4). Å tilfredsstille et slikt behov for alle borgere gjennom en sosialforsikring vil være viktig også i den framtida vi kan se for oss. I det jeg skriver disse linjene (i 2019) rapporterer nyhetene om at folkemengder demonstrerer for mer sosial rettferdighet i Frankrike, Libanon og i Irak.

Sosial rettferdighet: Sosial rettferdighet er et komplekst begrep. Her konsentrerer vi oss om økonomisk likhet.  Sosialepidemiologene Richard Wilkinson og Kate Pickett (2010) har påvist at sosial og økonomisk likhet, eller en fair fordeling, er best for alle i samfunnet. Jeg anser deres argumentasjon for overbevisende og retningsgivende også i antropocen. Et etisk rimelig likhetskriterium for framtida er at alle mennesker grovt sett har lik tilgang til nødvendige materielle og sosiale ressurser for å kunne trives og utvikle seg i livene sine. Klimakrisen, bl.a. den realitet at et mindretall av de rikeste har et langt større ansvar for denne krisen enn det store flertallet av mennesker,  har aktualisert sosial rettferdighet på nye måter (Vetlesen og Henriksen 2022: 105ff), 

Frihet/demokrati: Både individualistisk autonomi og markedsautonomi (underkapittel 5.5.2) har forstått frihet som menneskelig frigjøring mot naturen. Naturen skulle underlegges. Alt tyder på at vi nåtidsmennesker må finne fram til ideer om frihet der frigjøring forstås relatert til de vilkårene som naturen har satt (Bonneuil og Fressoz, 2016): 40f). Jeg ser det relasjonelle autonomibegrepet (underkapittel 5.5.2) som en god ressurs for å kunne ivareta egen selvbestemmelse i sammenhenger som også anerkjenner andre nærstående enkeltmennesker, familier og større former for fellesskap, rimelig gode statlige rammer og den naturen som våre samfunn befinner seg i. Når nå vår klodes ressurser viser seg å være begrenset, ser det ut til at våre former for demokrati må tenkes på nytt (Bonneuil og Fressoz, 2016): 42ff).

Velfungerende samfunnsøkonomi og arbeid: Vi slo fast (underkapittel 1.2.1 Velfungerende samfunnsøkonomi og arbeid) at borgernes rettigheter og plikter i en velferdsstat er avhengig av en produktiv og velfungerende samfunnsøkonomi. Det nåtidige arbeidsbegrepet ble beskrevet. Men hva som er bærekraftig samfunnsøkonomi og tilhørende arbeidsbegrep kommer etter alt å dømme til å endre seg i framtida. Kanskje en 6-timers- dag vil være en del av løsningene. En grunninntekt eller borgerlønn kan tvinge seg fram ( https://www.grunninntekt.no).  Espolin Johnsen argumenterer for at grunninntekt bør innføres (https://www.utposten.no/journal/2021/6/m-749/En_mulig_modell). Mitt spørsmål til grunninntekt er likevel om det ikke også i framtida vil være slik at det er et arbeidsliv som best vil kunne oppfylle viktige menneskelige behov og verdier (se underkapittel 1.2.1.2 Etiske verdier ved arbeid) (Gough, 2017): 185). 

Hvis det er slik at vår tids dominerende forestillinger om ubegrenset vekst av forbruk og uttak av naturens ressurser ikke stemmer med fakta, fordi planeten nødvendigvis er begrenset, må spørsmål om hva som er mål for en økonomisk vekst stilles på nytt. Verdisettet må være bredere enn «privat produksjon og omsetning varer og tjenester i et markedsøkonomisk system» https://snl.no/kapitalisme, der noen individers, gruppers og svære konserners fortjeneste og profitt er det sentrale.

Trygdeordningenes framvekst er relatert til kapitalismens utvikling (Esping-Andersen, 1990). Men begrepet kapitalisme har vært kontroversielt med sterke ideologiske understrømmer. I og med at kapitalismen nå er blitt et anerkjent sosialvitenskapelig begrep https://snl.no/kapitalisme, og har fått sin historie beskrevet (Kocka, 2018), er spørsmålet nå om kapitalismen kan tas opp til uhildet og nøktern diskusjon. Målet for en slik diskusjon er å få kunnskap både om ulike retninger innen kapitalismen og om tenkelige alternativer til den. Slike spørsmål blir allerede tatt opp av noen økonomer, som for eksempel i «Rethinking economics» https://rethinkingeconomicsnorge.com/ (som også tar opp økologisk økonomi). Men utover økonomifaget bør også borgere flest sette seg inn i spørsmålet om hvordan kapitalismen kan reguleres sterkere av andre verdier enn det hovedsakelig å tjene penger – eller bli overskredet av annen slag mer hensiktsmessig økonomisk teori. Det trengs en økonomi som også ivaretar og utvikler det naturlige og sosiale fellesgodet (https://en.wikipedia.org/wiki/Common_good). 

Jeg vil avlutte med å vise til den «overlevelses-guide for menneskeheten» som Romaklubben (https://snl.no/Romaklubben) har gitt ut (Dixson-Decléve, Gaffbey, Ghosh m.fl. 2022). Romaklubben har ved hjelp av en avansert computer-modell kommet fram til at fem omfattede snuoperasjoner er nødvendige for å endre det globale sosioøkonomiske systemet innen 2050:
1) Ta farvel til fattigdom
2) Redusere den økonomiske ulikheten ved å omfordele inntekt
3) Myndiggjøring for å oppnå kjønnsmessig likestilling
4) Snu om på matsystemene slik at de blir sunne for både mennesker og planet
5) Energiomstilling – gjennomføre en omfattende elektrifisering

Snuoperasjonene vil sannsynligvis interagere med økonomisk turbulens i framtida, for eksempel i

the next phase of the exponential technological breakthroughs. Exponential technology promises revolutions in artificial intelligence, robotics, connectivity, and biotechnology bringing economic, health, and wellbeing benefits but with massive implication for privacy, security, and the future of employment. We need to establish social safety nets transformation to protect all in society (Dixson-Decléve 2022: 7).

En dynamisk sosialforsikring vil altså fortsatt være nødvendig for å sikre økonomisk trygghet. Forfatterne hevder at det er mulig å gjennomføre den økonomiske transformasjonen som der er tale om. Det er grunn til å være optimistisk. Men omformingene må skje raskt og besluttsomt. Det gjelder å bevare og videreutvikle demokratiet. 

Jeg tenker at vi leger bør bidra mer enn det vi ofte gjør for å ivareta den allstedsnærværende og altomfattende ressursen helse slik den er vevd inn i alt liv i hele skaperverket. Denne ressursen er helhetlig, fin-stemt og motstanddyktig, resilient. Den har i mindre grad passet inn i den overveiende mekanistiske og (ontologisk) reduksjonistiske virkelighetsoppfatning som har preget de siste århundrers naturvitenskap og dens samfunnsmessige bruk. Helse i den evne-messige forstand, som ble gjort rede for i denne bokas kapittel 4, er derfor blitt tilsidesatt. I den omfattende endringsprosessen menneskeheten i naturen nå står oppe i, tror jeg at kunnskap, innsikt og ærefrykt for helse forstått som regenerende kraft og som kapasitet for mennesker, naturen ellers i sitt mangfold og i økosystemene, vil være en betydningsfull ressurs. Jeg sammenfatter det komplekse begrepet om helsen i sitt mangfold, både individuelt og sosialt, i tabell 10 nedenfor.

Tabell 10. En oversikt over helsens mangfold 

Individers helse og sykdom er nødvendigvis nært relatert både til mening på den ene side og til folkehelse og økosystemenes helse på den annen. Og det er viktig å erkjenne at menneskenes helse er tett forbundet med hvordan den sosiale rettferdigheten blir manifestert i det samfunnet de lever i. Medisinens grunnprinsipp, også i antropocen, er å bevare menneskers helse på sosialt rettferdige måter - i sunne økosystemer.