logoTrygdemedisin

7.4 Særlige utfordringer ved erklæringsutforming

7.4.1 Måter å forholde seg til «O-objektive funn» på

Vi har sett at uttrykket «objektive funn» har to betydninger. Den første betydningen, O-objektivt funn, er den tradisjonelle og refererer til noe som foreligger materielt og kvantifiserbart. Den andre betydningen, K-objektivt funn, er nyere. Den refererer til tegn etter kliniske undersøkelser eller tilleggsundersøkelser, som må fortolkes av legen (kapittel 6.5 Objektive funn i klinisk praksis). Vi skal her reflektere over beskrivelser av O-objektive funn.

I saken om Elise er det påvist en blokkvirvel ved MR-undersøkelse. Vi har lagt til dette bilde-diagnostisk funnet for å kunne reflektere over unormale funn (i statistisk forstand) som noen ganger har, og andre ganger ikke har, betydning for funksjonsevnen. En blokkvirvel kan betegnes som «patologisk» i anatomisk forstand. Den kan også karakteriseres som et O-objektivt funn. Andre aktuelle eksempler er degenerative forandringer av knokler/brusk. Når de foreligger, er det nødvendig å vurdere hvilken klinisk betydning slike funn har for den aktuelle pasienten. Hos Elise har legen vurdert at blokkvirvelen ikke har klinisk betydning. En spesialist i fysikalskmedisin og rehabilitering kan eventuelt bli trukket inn i vurderingen av om den har funksjonell betydning eller ikke. I saken om Elise fortolkes altså det O-objektive funnet «blokkvirvel» ikke å ha noen funksjonell betydning. Andre ganger kan O-objektive funn ha stor betydning for funksjonsevnen, for eksempel ved langt kommet kreft eller visse nevrologiske sykdommer. Da er det viktig å beskrive dem kort.

Selv om O-objektive funn ikke har betydning for funksjonsevnen, hender det at legen beskriver dem som om de skulle ha slik betydning. Legen kan mene at egen pasient bør ha en trygdeytelse, selv på et «tynt» medisinsk grunnlag. Han/hun kan bli «fristet» til å beskrive for eksempel kroniske ryggplager i termer av vanlige degenerative forandringer som O-objektive funn – uten at dette medisinsk sett er korrekt. Dermed framstilles saken med større medisinsk «tyngde» enn den eller ville hatt. En slik beskrivelse vil i så fall være et eksempel på trygdemedisinsk «advokatvirksomhet» (underkapittel 1.3.4).

7.4.2 «MUPS»-tilstander – beskrivelser og fortolkninger

Her skal framgangsmåter sammenfattes, som legen kan benytte når en erklæring om medisinsk uforklarte plager og symptomer (MUPS) skal skrives mest mulig objektivt. For den kliniske tilnærmingen til MUPS-tilstander henvises til (Malterud and Prydz, 2013). Vi ser her på hvordan legen veksler mellom beskrivelser, vurderinger og fortolkninger gjennom de fire kriteriene på kognitiv objektivitet som ble vist i kapittel 6.6 Fire kriterier på bruk av kognitiv objektivitet ved erklæringsutforming.

  1. Beskriv pasienten som person i aktuell kontekst med sitt eget perspektiv.

  2. Gjør kort rede for historikk, resultater fra kliniske undersøkelser og forsøkt behandling. Det er viktig at erklæringen oppsummerer hvilke undersøkelser som er foretatt og at resultatene eventuelt er negative. Legg vekt på:

    1. Pasientens egen symptomopplevelse

    2. Din egen kliniske undersøkelse

    3. Bruk av anerkjent kartleggingsverktøy

    4. Legg vekt på å beskrive pasientens funksjonsnedsettelse ifølge ICF-modellen, særlig aktivitets- og deltakelsesbegrensningene. Det er også viktig å beskrive det du selv har observert om pasienten over tid, ved gjentatte konsultasjoner. Beskriv om du har observert noe spesielt med for eksempel måte å bevege seg på. Beskriv også om andre spesialister som har undersøkt pasienten har beskrevet funksjonssvikt, eventuelt ikke. Hvis det foreligger rapport om bl.a. funksjonsevne fra opphold ved en arbeidsmarkedsbedrift, kan du vise til denne.

  3. Vurder hvordan tilstanden kan forstås medisinsk på det grunnlaget som er lagt ovenfor og det kjennskap du ellers har fått til pasienten. Konkluder om du kan fastslå en sykdom eller ikke, eventuelt med diagnose (eventuelt for og imot) (Malterud and Prydz, 2013). Foreta en sammenfattende fortolkning av pasientens situasjon med henblikk på spørsmålstillingen fra Nav.

  4. Skriv saklig, nøyaktig og korrekt på måter som leseren på Nav-kontoret kan etterprøve ut fra sin egen erfaringsbakgrunn. Få til et logisk resonnement gjennom erklæringen fram til en faglig konklusjon.

7.4.3 En utfordrende situasjon å fortolke

NF Mæland tar opp et viktig tema om beskrivelse av pasienter. ”Når jeg som rådgivende lege snakker med kolleger sier disse ofte: ’Du skulle ha sett ham, da ville du forstått hvorfor han er ufør!’ Det er da tydelig at legen ser noe som er viktig og relevant – men kanskje vanskelig å sette ord på”, råd 7 i Den gode erklæring (Mæland, 2016b). Mæland skriver, med rette, at det er ”nødvendig at erklærende lege selv setter ord på slike forhold (eller henviser til noen som kan gjøre det)” (ibid.). Han gir eksempler som han selv har brukt som fastlege:

”Han fremstår som uflidd, går alltid i de samme klærne, og man ser og lukter at disse ikke vaskes ofte”.

”Hun snakker mye og fort, gjerne med lukkede øyne, og gjerne om forhold som jeg har vanskelig å forstå betydningen av. Når jeg spør om noe konkret, får jeg vanligvis ikke svar på det jeg spør om” (ibid).

I Navs saksbehandling er det viktig at slike vesentlige forhold ved en persons atferd og dermed arbeidsevne kommer skriftlig til syne. Bare slik kan de bli tatt hensyn til i en helhetsvurdering av personens eventuelle manglende arbeidsevne. Den framgangsmåten NF Mæland foreslår er etisk god: ”Når jeg skriver slikt i erklæringene mine, lar jeg alltid pasienten lese det. Det har gitt mange nyttige samtaler!” (ibid.).