logoTrygdemedisin

7.3 Metoder for erklæringsutforming ved langvarig redusert arbeidsevne

7.3.1 Innledning

Den eksisterende legeerklæringen, «Legeerklæring ved arbeidsuførhet», og hvordan den blir utfylt, har vært utsatt for en del negativ kritikk. Redegjørelsen som kommer her, ser bort fra skjemaets utforming og beskriver hva en trygdemedisinsk erklæring bør inneholde i lys av fagkunnskap, teori om argumentasjon og det erklæringsforskriften sier. Det skal nå bli forklart hvordan du bygger opp et argument (underkapittel 6.6.4.1 Saklighet og etterprøvbarhet) som konkluderer med å svare på det Nav-veileder spør om.

Vi skal først ta for oss utformingen av legeerklæring til Nav for pasienter som har gått sykmeldt i lengre tid – mer enn et halvt år – i henhold til fire kriterier på bruk av kognitiv objektivitet (kapittel 6.6 Fire kriterier på bruk av kognitiv objektivitet ved erklæringsutforming). Vi skiller mellom følgende ledd i en standard erklæring: a) pasientens kontekst, b) sykehistorie og behandling, c) medisinsk tilstand og kroppslig funksjonsnedsettelse, d) aktivitetsbegrensninger, muligheter, ressurser og videre behandling, e) fortolkninger og f) en faglig fundert konklusjon. Navs informasjon til leger om AAP finnes her:

https://www.nav.no/no/NAV+og+samfunn/Samarbeid/Leger+og+andre+behandlere/Arbeidsavklaringspenger+-+informasjon+for+leger

Et eksempel på et mandat for en erklæring i anledning en lengre tids sykmelding er følgende:

Beskriv brukers medisinske tilstand og diagnose, behandling og dennes effekt, funksjonsevne, hvordan sykdom påvirker funksjonsevnen og fortsatt behandlingsbehov.

Legen kan også bli spurt om følgende:

Gjør rede for om det er andre årsaker til redusert arbeidsevne enn sykdom.

Dersom formålet med en erklæring er uklart, bør du sende en «dialogmelding» om det til Nav.

7.3.2 Sett pasienten som person med sitt perspektiv inn i relevant kontekst

Til bruk i oppgaver i det trygdemedisinske NEL- kurset, ble det konstruert en kasuistikk om Elise. Her går vi inn i denne kasuistikken etter at legen er blitt bedt om å skrive en mer utfyllende erklæring til Nav etter 7 måneders sykmelding. Du får innblikk i hennes tilstand etter hvert som leddene i en erklæring beskrives nedenfor.

Vi starter med det første kriteriet på en objektiv erklæring (underkapittel 6.6.1 Å se pasienten i sosial kontekst, som person med sitt perspektiv). Det er bra om hele erklæringen er preget av at klinikeren tenker sosial kontekst og ser pasienten som person i den – med sitt eget perspektiv. Slike beskrivelser kan også gi Nav innspill til å reflektere over hvordan brukeren kan hjelpes på ikke-medisinske måter.

7.3.2.1 Eksempel på beskrivelse

Her er et eksempel på hvordan Elise beskrives innledende i erklæringen:

Elise Nilsen født ……, adresse……………., yrke: frisør

Elise vokste opp i en familie på fire i X. Mor jobbet med reingjøring og far i industrien. Hun vokste opp med en eldre søster. Foreldrene ble skilt da hun var 14 år gammel. Hun ble utsatt for noe mobbing på ungdomsskolen. Hun var nok en anonym elev som ble oppfattet som litt «annerledes”. En venninne har hun fortsatt god kontakt med. Jeg har inntrykk av at hun fikk forholdsvis lite støtte gjennom ungdomsårene og at hun ikke har så mye kontakt med sin eldre søster og foreldre.

På skolen klarte hun seg bra i matematikk, men etter ett år på videregående var hun lei skole. Hun bestemte seg for å ta ett års utdanning ved en privat frisørskole. Hun fullførte og skaffet seg jobb som frisør.

Hennes samboer jobber som bussjåfør. Sammen har de et barn på to år som har en del astmaanfall. Hun opplever barnet spesielt omsorgskrevende pga. nattevåk.

I sin sosiale kontekst blir Elise her beskrevet som aktør ved at hun bestemte seg for å ta utdanning, fullførte den og skaffet seg jobb. Siste setning sier litt om hva hun opplever som vanskelig.

7.3.3 Kort sykehistorie og gjennomgått behandling

I dette og de to påfølgende underkapitlene belyses det andre kriteriet på en objektiv erklæring (underkapittel 6.6.2). Ta med det du mener er relevant for Nav å kjenne til. Den som skriver erklæringen skal sette sammen en relevant, kortfattet sykehistorie (Mæland, 2016b). Du bør beskrive på hvilke måter aktuelle plager/sykdom har fått betydning for pasientens funksjonsevne relatert til arbeidsevnen. Det er viktig at gjennomgått behandling og hvordan den har virket, blir kort beskrevet. Er det en betydningsfull, kanskje langvarig, sosial konflikt som ligger bak en redusert arbeidsevne, er det viktig at du kort gjør rede for den.

7.3.3.1 Eksempel på beskrivelse

Anvendt på kasuistikken om Elise:

Tidligere frisk. Det aktuelle begynte med vondt i nakke, bakhode og skuldre. Hun merket litt til det da hun gikk på frisørskole for fem år siden, men smertene økte gradvis etter at hun begynte i frisørjobb. Hun hadde først enkelte kortvarige sykmeldinger. Etter ¾ år i arbeid ble hun gravid og vedvarende sykemeldt fra 5. svangerskapsmåned av, dels pga. svangerskapsplager og dels pga. nakkeplager med periodevise utstrålende smerter ut i fingre i begge hender. Disse smertene økte på utover dagen og særlig dersom hun ble stresset. I helgene og ved sykemelding ble smertene redusert, men de var fortsatt merkbare.

Etter endt svangerskapspermisjon ble nakke- og skulderplagene raskt forverret. Hun følte seg ganske sliten og stresset, dels av arbeidet, dels av at hun synes det er vanskelig å være så mye alene om omsorgen for barnet som hun var den gangen, særlig når barnet har astmaanfall.

Hun hadde såpass mye smerter i overkroppen, dessuten slitenhet, at hun ble sykmeldt for 7 måneder siden. De siste 3 måneder har hun vært 60% sykmeldt.

Behandlingen har bestått i aktiv fysikalsk behandling, som har bidratt til mer fysisk aktivitet i dagliglivet.

7.3.4 Symptomer, funn og funksjonsnedsettelser

Etter sykehistorien kommer en sammenfatning av den medisinske tilstanden slik den er nå. Pasientens aktuelle symptomer skal først sammenfattes kort, gjerne med et sitat eller med legens egne omskrivinger av det pasienten opplever. De viktigste aktuelle kliniske funnene skal sammenfattes. Det er klokt å vise til gjennomførte undersøkelser i annenlinjetjenesten. Vurderingen bør munne ut i en diagnose – så langt det er mulig å konstatere den.

Sett i lys av ICF-modellen er medisinske beskrivelser av symptomer og kliniske funn i status presens er en god start på beskrivelse av kroppslige (og eventuelle mentale) funksjonsnedsettelser (se 2.3.2 Kroppslige funksjonsnedsettelser). Det bør komme eksempler på hva disse har å bety for funksjonsevnen. Som lege beskriver du kanskje en kronisk trøtthet. Kom i så fall gjerne med eksempler på konsekvenser av trøttheten i hverdagslivet. Eller pasienten beveger seg påfallende på legekontoret – gi gjerne korte beskrivelser av det du ser.

Eksempler er: Går pas fritt og ledig? Har hun/han problemer med på-/avkledning? Kommer hun/han lett opp på /ned fra undersøkelsesbenken? Framstår pasienten som smertepreget/ nedstemt/ angstpreget under konsultasjonen? Dessuten: Oppgir pasienten å ha sluttet med tidligere 'trivselsaktiviteter' som trening, korsang, foreningsarbeid. "Tidligere spilte jeg innebandy med gutta hver tirsdag og torsdag, men det har jeg ikke orket på over et år."# Takk til Georg Espolin Johnson for denne teksten.

Det er viktig at kartleggingsverktøy for diagnose eller funksjonsevne brukes der slike finnes, for eksempel MADRS, HAD, kriteriesett for kronisk utmattelse, funksjonsskjema som Fatigue Severity Scale (FSS), The Work and Social Adjustment Scale (WSAS) (Nyland et al., 2015) eller diagnostisk manual for fibromyalgi. Slike redskaper hjelper til å forbedre den kognitive objektiviteten. Vi befinner oss fortsatt i det andre kriteriet på en objektiv erklæring.

7.3.4.1 Eksempel på beskrivelse

Her er eksempel på en medisinsk status presens-beskrivelse av Elise, som også inkluderer en beskrivelse av funksjonsnedsettelse i kroppsperspektivet.

Pasienten har fortsatt smerter i bakhode, nakke og skuldre, av og til også utstråling til hendene. Forverres litt i løpet av en arbeidsdag. Hun balanserer plagene ved å jobbe deltid 40%. Hun kjenner seg daglig sliten. Hun må hvile etter å ha støvsuget hjemme eller levert barnet i barnehage. Stresses lett av tidspress på jobben. Hun mener jobben ikke passer for henne.

Ved klinisk u.s. myalgier i nakke og skuldre. Noe smerter ved bevegelse mot nakkens ytterstillinger. Spurlings test negativ. Det er utført MR i nakke som viste blokkvirvel uten tegn til nerverotsaffeksjon. Jeg vurderer at blokkvirvelen ikke har noen klinisk eller funksjonell betydning. Normal laboratoriestatus. Ved alle kontaktene har jeg observert at hun beveger seg litt stivt. Så langt har jeg konkludert med diagnosen: L01 Nakke-symptomer/plager

Merk det legen skriver både om hva Elise har fortalt om redusert funksjonsevne og hva legen selv har observert om hennes bevegelsesmønster. Legen kan gjerne opptre som et «jeg» i erklæringen.

7.3.5 Aktivitetsbegrensninger, muligheter, ressurser og videre behandling

Det neste perspektivet i funksjonsevnebeskrivelsen er begrensningene i individets eller personens aktiviteter eller aktivitetsbegrensninger. Beskrivelsene har dagliglivet som utgangspunkt. Men beskrivelsene bør samtidig skjele til hva som er aktuelle funksjonsevneutfordringer i arbeidslivet. Legen kan også skrive litt om de ressursene hos pasienten som han/hun kjenner til. Legen kan foreslå en type arbeid som pasienten antas å kunne fungere i. Men legen bør ikke gå så langt som å foreslå spesifisert arbeid (eller konkret utdanning) videre, med mindre legen har spesiell kompetanse innenfor feltet. Det er en god regel å være forsiktig med å anbefale spesiell type arbeid eller utdanning, basert på pasientens ønsker. Det er ikke sikkert at ønskene er i samsvar med hva Nav kan tilby eller akseptere. Legen bør angi om det finnes medisinsk begrunnede hensyn som bør tas under utprøvning av arbeidsevnen, og i så fall hvilke. Og det er viktig ikke bare å beskrive i nåtid, men litt også om den utviklingen som har vært bakover i tid, for så å skrive om utsikter i framtida. Planer om fortsatt behandling passer inn her. Vi holder fortsatt på med det andre kriteriet på en objektiv erklæring.

7.3.5.1 Eksempel på beskrivelse

Her følger en beskrivelse av Elises reduserte funksjonsevne i aktivitetsperspektivet:

Hennes begrensninger som frisør har utviklet seg over tre år. Pga smertene reduserte hun etter fødselen sin fysiske aktivitet og ble passiv ”hjemmesitter”. I fysioterapien lærte hun å ikke frykte fysisk aktivitet. Hun har de siste månedene vært i normal fysisk aktivitet og kjenner seg dermed sterkere. Hun sier at hun stadig er redd for ikke å klippe slik kunden vil ha det. Ofte bruker hun litt lenger tid på kundene enn kollegene gjør. Hun blir stresset av dette. Hun angir fortsatt en viss redusert bevegelighet i begge armene pga. smerter. I løpet av en klipping må hun riste løs i to-tre kortere pauser. Hun har prøvd ut paller av ulik høyde – og har funnet en høyde som hjelper litt.

Ressurser: Hun synes å ha bra tallforståelse. Frisørutdanningen viser at hun kan ta en viktig beslutning og gjennomføre den. Synes å ha god forståelse av sin egen situasjon. Gir god mellommenneskelig kontakt. Har støtte i samboer og venninne. Hun er interessert i, og kan tenke seg å satse på å få mer kompetanse.

Fortsatt behandling: Jeg har nå snakket mer med Elise om stresshåndtering. Jeg har foreslått en utredning og behandling for dette ved X og hun har sagt seg interessert i det.

Legg merke til at legen har anvendt ressursmodellen (underkapittel 4.2.5). Han/hun skriver kort om evner (tallforståelse, ta beslutning og gjennomføre den, kontaktevne), omgivelser (forsøk på tilrettelegging, sosial støtte) og mål (interessert i mer kompetanse og å forsøke stresshåndtering).

7.3.6. Sammenfattende fortolkning

Vi er nå kommet til det tredje kriteriet på en objektiv legeerklæring (underkapittel 6.6.3). Kriteriet uttrykker at også fortolkninger er nødvendige når klinikeren skriver en objektiv erklæring. I utformingen av erklæringen om Elise er det allerede gjort fortolkninger for eksempel for å forstå sykdommen, bruke ICF og ressursmodellen. Det skal videre gjøres sammenfattende fortolkninger i vurderingen av pasientens tilstand for å kunne svare på de spørsmålene som Nav-veilederen har stilt.

7.3.6.1 Eksempel på sammenfattende fortolkning

De sammenfattende fortolkningene legen nå gjør av Elises tilstand, inngår som premisser for den konklusjonen som skal være svar på Nav-veilederens spørsmål. Et eksempel kommer her:

Hun har kroniske nakkemyalgier, redusert bevegelighet i begge armer og er sårbar for det stresset det er å føle at hun ikke klipper godt nok. Hun føler seg også daglig sliten, bl.a. av omsorgen for et mindre barn med en del nattlige astmaanfall. Hun har en myalgitilstand, men jeg vurderer at det kan foreligge en mer utbredt stressbasert psykomotorisk forstyrrelse. Det er den som forårsaker den beskrevne reduserte funksjonsevnen.

Pas., arbeidsgiver og jeg ser ikke muligheter for videre tilrettelegging på dette arbeidsstedet. Hennes hurtighet og utholdenhet i arbeidet som frisør er betydelig redusert. Pga disse forhold har hun i flere måneder vært 60% sykmeldt. Hun ønsker å lære mer om stresshåndtering.

Man kan spørre seg hvorfor hun så lenge er blitt sykmeldt 60%. Hvorfor ikke 50% eller 40%? Den avsluttende vurderingen gir rom for å stille slike spørsmål.

7.3.7 Konklusjon

Det kan være lett å overse at en trygdemedisinsk vurdering bør munne ut i en konklusjon. Konklusjonen er et faglig svar på det spørsmålet Nav-veilederen stilte. Den skal ikke handle om hvilken ytelse som bør innvilges. Legen kan overlate spørsmålet om ytelse til Nav. Men det er viktig at Nav-veilederen får en faglig konklusjon som kan brukes videre som et premiss i Nav-kontorets egen saksbehandling. Og i en skjønnsvurdering, forstått som argumentasjon, er konklusjonen helt sentral. En legeerklærings konklusjon(er) skal følge faglig og logisk av de beskrivelsene og vurderingene som er blitt lagt til grunn i erklæringen som premisser. Å formulere en konklusjon krever litt langsom tenkning og kan være en intellektuelt tilfredsstillende øvelse.

7.3.7.1 Eksempel på konklusjon

Et eksempel på konklusjon i saken om Elise er følgende:

Hennes funksjonsbegrensninger som frisør er betydelige og varige. Jeg ser muligheter for at hun kan få økt arbeidskapasitet ved bedret stressmestring, ved behandling og overgang til annen jobb. Hun ønsker å forbedre sin kompetanse for å komme over i annet arbeid. Hva hun skal satse på, gitt hennes helsetilstand, vil hun gjerne snakke med Nav om.

Du overlater spørsmålet om mulig annet arbeid til samtalene i Nav. Som NF Mæland skiver: ”Vi kan legge premisser, og uttale oss så langt vi kan, men ikke lengre”. Og: ”Vær forsiktig med din konklusjon – og glad for at du kan være det” (råd 10) i Den gode erklæring (Mæland, 2016b). Jeg forstår Mæland slik at en ikke skal være forsiktig med å konkludere faglig, men at en skal være forsiktig med å konkludere mer enn det de medisinske premissene og vurderingene gir grunnlag for.

7.3.8 Erklæringslogikk

Slik erklæringen om Elise er blitt utformet, er det fjerde kriteriet for en objektiv erklæring (underkapittel 6.6.4) også blitt oppfylt. Erklæringen inneholder saklige premisser, den er etterprøvbar, den er passende nøyaktig og den er korrekt. Den er satt opp som et argument som munner ut i en konklusjon. Den er preget av en erklæringslogikk.