7.3.4 Symptomer, funn og funksjonsnedsettelser
Etter sykehistorien kommer en sammenfatning av den medisinske tilstanden slik den er nå. Pasientens aktuelle symptomer skal først sammenfattes kort, gjerne med et sitat eller med legens egne omskrivinger av det pasienten opplever. De viktigste aktuelle kliniske funnene skal sammenfattes. Det er klokt å vise til gjennomførte undersøkelser i annenlinjetjenesten. Vurderingen bør munne ut i en diagnose – så langt det er mulig å konstatere den.
Sett i lys av ICF-modellen er medisinske beskrivelser av symptomer og kliniske funn i status presens en god start på beskrivelse av eventuelle kroppslige og mentale funksjonsnedsettelser (se 2.3.2 Kroppslige funksjonsnedsettelser). Det bør komme eksempler på hva disse har å bety for funksjonsevnen. Som lege beskriver du kanskje en kronisk trøtthet. Kom i så fall gjerne med eksempler på konsekvenser av trøttheten i hverdagslivet. Eller pasienten beveger seg påfallende på legekontoret – gi gjerne korte beskrivelser av det du ser.
Eksempler er: Går pas fritt og ledig? Har hun/han problemer med på-/avkledning? Kommer hun/han lett opp på /ned fra undersøkelsesbenken? Framstår pasienten som smertepreget/ nedstemt/ angstpreget under konsultasjonen? Dessuten: Oppgir pasienten å ha sluttet med tidligere 'trivselsaktiviteter' som trening, korsang, foreningsarbeid. "Tidligere spilte jeg innebandy med gutta hver tirsdag og torsdag, men det har jeg ikke orket på over et år."* Takk til Georg Espolin Johnson for denne teksten.
Det er viktig at kartleggingsverktøy for diagnose eller funksjonsevne brukes der slike finnes, for eksempel MADRS, HAD, kriteriesett for kronisk utmattelse, funksjonsskjema som Fatigue Severity Scale (FSS), The Work and Social Adjustment Scale (WSAS) (Nyland et al., 2015) eller diagnostisk manual for fibromyalgi. Slike redskaper hjelper til å forbedre den kognitive objektiviteten. Vi befinner oss fortsatt i det andre kriteriet på en objektiv erklæring.
7.3.4.1 Eksempel på beskrivelse
Her er eksempel på en medisinsk status presens-beskrivelse av Elise, som også inkluderer en beskrivelse av funksjonsnedsettelse i kroppsperspektivet.
Pasienten har fortsatt smerter i bakhode, nakke og skuldre, av og til også utstråling til hendene. Forverres litt i løpet av en arbeidsdag. Hun balanserer plagene ved å jobbe deltid 40%. Hun kjenner seg daglig sliten. Hun må hvile etter å ha støvsuget hjemme eller levert barnet i barnehage. Stresses lett av tidspress på jobben. Hun mener jobben ikke passer for henne.
Ved klinisk u.s. myalgier i nakke og skuldre. Noe smerter ved bevegelse mot nakkens ytterstillinger. Spurlings test negativ. Det er utført MR i nakke som viste blokkvirvel uten tegn til nerverotsaffeksjon. Jeg vurderer at blokkvirvelen ikke har noen klinisk eller funksjonell betydning. Normal laboratoriestatus. Ved alle kontaktene har jeg observert at hun beveger seg litt stivt. Så langt har jeg konkludert med diagnosen: L01 Nakke-symptomer/plager
Merk det legen skriver både om hva Elise har fortalt om redusert funksjonsevne og hva legen selv har observert om hennes bevegelsesmønster. Legen kan gjerne opptre som et «jeg» i erklæringen.