logoTrygdemedisin

3.4 Årsak

3.4.1 Medisinske årsaksbegreper

Årsak har vist seg å være et vanskelig vitenskapelig tema. I hverdagslivet taler vi ofte om at en hendelse A er årsak til en virkning B. Det var Karis kasting av en stein (A) som var årsak til at et vindu ble knust (B). Det var også slik det tidlige trygdemedisinske årsaksbegrepet var: på samme måte som sykdom ble antatt av å være forårsaket av hovedsakelig en faktor (ofte en infeksjon), ble uførhet ansett for å være forårsaket av den ene årsaksfaktoren sykdom/skade, eller alternativt ikke-medisinske, sosiale eller personlige forhold. Uførheten var enten forårsaket av sykdom/skade eller av noe annet. Realiteten nå er at nedsatt funksjons- og arbeidsevne ofte har flere årsaksfaktorer, både medisinske og ikke-medisinske. I vår tids biopsykososiale medisin brukes en multifaktoriell årsaksmodell. En grei terminologi om årsak er å tale om forskjellige typer årsaksfaktorer, nemlig nødvendige og tilstrekkelige årsaksfaktorer.

Nødvendig årsaksfaktor: Faktor X sies å være en nødvendig årsaksfaktor til Y, dersom Y alltid forutgås av X. Det er det samme som å si at Y ikke ville ha inntrådt dersom X ikke hadde funnet sted. Medisinsk eksempel er infeksiøse agens som nødvendig årsaksfaktor til en infeksjonssykdom. Et trygdemedisinsk eksempel er sykdom som nødvendig årsaksfaktor til sykmelding, forutsatt at sykdommen har forårsaket en funksjonsnedsettelse opp mot arbeid.

Tilstrekkelig årsaksfaktor: Faktor X sies å være tilstrekkelig årsaksfaktor til Y, dersom X alltid etterfølges av Y. Et medisinsk eksempel er at mangel på jern i mat forårsaker anemi. Ifølge dette begrepet kan det også finnes andre årsaksfaktorer til anemi. Et trygdemedisinsk eksempel er en person som er blitt så hardt og omfattende skadet i en ulykke eller en sykdom at de aller fleste ville ha blitt arbeidsufør av skaden.

Men årsaksfaktorene er slik at de noen ganger er verken nødvendige eller tilstrekkelige. Det tales derfor om medvirkende årsaksfaktor : Faktor X medfører en økt hyppighet av Y, selv om X ikke alltid medfører Y, og selv om Y ikke alltid er forutgått av X (Gøtzsche, 2007): 80-2). Vi ser på grunnlag av denne begrepsredegjørelsen at det ofte vil være vanskelig å gi noen vitenskapelig basert fastsettelse av årsak til nedsatt funksjons- eller arbeidsevne i trygdemedisinen. Årsaken kan være multifaktoriell: fysiske og biologiske/biomedisinske, sosiale, og det kan være mentale, kanskje eksistensielle årsaksfaktorer. Enkelte ganger kan et spørsmål om sykdom/skade er hovedårsaken til en redusert arbeidsevne være enkel, for eksempel der en større skade på kroppen har ført til at arbeidsevnen er blitt varig og betydelig redusert. Vi kan også si at hovedårsaken til at Ole ble deprimert, var at han følte at den uventede oppsigelsen han fikk var meget urettferdig – gitt alt det han hadde investert av engasjement i bedriften. Filosofen Reidar Lie skriver interessant og kort om den multifaktorielle årsaksmodellen eller årsaksfelt, se Årsaksbegrep side 21 (Lie, 1992).

Ofte kan vi se for oss at mentale og sosiale årsaksfaktorer er vevet sammen med prosesser internt i menneskeorganismen slik at konsekvensene blir redusert funksjonsevne, plager, smerter og eventuelt lidelse. Alle faktorene virker sammen. Gitt hva som er formålet med en årsaksvurdering, kan noen ganger en årsaksfaktor vurderes som hovedsakelig årsaksfaktor, de andre som medvirkende årsaksfaktorer. Hvis man kan konstatere en utløsende årsak til at noe skjer, er den ofte blitt vurdert til å være hovedårsak. Når spørsmål blir stilt om en gitt sykdom kan anses som hovedårsak til en persons nedsatte funksjonsevne, kan legens tommelfingerregel være å beskrive sykdommen (diagnosen) og to eller tre andre relevante årsaksfaktorer, og så vekte dem mot hverandre så langt legen, som lege, synes han/hun kan forsvare en slik vurdering. Vurderinger av årsak til uførhet må sies å være en flerfaglig oppgave. En Nav-veileder med godt kjennskap til en bruker kan i høy grad være meningsberettiget.

3.4.2 Juridiske årsaksbegreper

Velferdsjuristen Asbjørn Kjønstad (1943-2015) beskrev i 1977 juridiske årsaksbegreper som også kom inn i trygdemedisinsk språkbruk. I en viss grad er de fortsatt i bruk og de presenteres derfor her (NOU, 1977): 45-6).

  • Hovedårsakslæren: Her skiller man «mellom de mer og de mindre vesentlige årsaksfaktorene. Man prøver så å finne hva som er den mest dominerende årsaksfaktor. Hvis man kommer til at sykdommer/skader kan karakteriseres som hovedårsak til […] uførheten, er kravet om årsakssammenheng oppfylt». I motsatt fall er kravet om årsakssammenheng ikke oppfylt. Trygdemedisinsk kan vi si at dette er en praktisk måte å bedømme skjønnsmessig hvilken årsaksfaktor som er dominerende i følge en multifaktoriell årsaksmodell.

  • Betingelseslæren: Iflg denne teorien «er en begivenhet A årsak til en annen begivenhet B, hvis B ikke hadde inntrådt dersom man tenker seg A borte». Denne læren ser ut til å være en variant av tilstrekkelig årsak. Iflg denne læren kan en mindre funksjonshemning føre til en stor uførhet. Denne læren er blitt brukt for å gi spesielle vanskelige sosiale forhold eller psykisk utviklingshemning økt tyngde i en juridisk årsaksvurdering.

  • Fordelingsprinsippet: «Etter dette prinsipp skal man fordele den totale (inntekts)messige uførhet som foreligger på henholdsvis medisinske og ikke-medisinske årsaksfaktorer». Her skal altså de forskjellige årsaksfaktorene fordeles mellom medisinske og ikke-medisinske faktorer. Fordelingsprinsippet ser ut til å være lite i bruk i vår tid. Det er trolig fordi det har vist seg vanskelig å vekte medisinske og ikke-medisinske årsaksfaktorer i forhold til hverandre.

I denne fagboka har det ikke vært hensiktsmessig å gjøre nærmere rede for hvordan årsaksbegrepet oppfattes i jussen flere tiår senere.