logoTrygdemedisin

2.4 Personlige ressurser

De viktigste ressursene erverver vi mennesker oss i den familien og det samfunnet vi skoleres inn i og virker i som barn og voksne. Vi taler om sosial kapital – som er ulikt fordelt i samfunnet slik det er strukturert https://snl.no/sosial_kapital. Dette kapitlet skal utdype hva slag ressurser, knyttet til personen, som er viktige å kjenne til i trygdemedisinsk praksis. Ressursene inngår i en medisinsk ressursmodell som sammenfattes i kapittel 4. Helhetlig om helse, sykdom og ressurser – og om lovens vilkår for ytelser.

2.4.1 Evner og tilrettelegginger av omgivelsene

To slag ressurser er ifølge ICF sentrale:

  • Evne eller kapasitet. ICF-manualen skriver at ”kapasitet beskriver en persons evne til å utføre en oppgave eller en handling» (WHO, 2003): 15). Kapasitet og evne er synonymer. Kompetanse og ferdighet er lignende begreper. Evne er betegnelse på egenskapen «til å greie noe, kraft, […] kapasitet» (Bokmålsordboka, 3. utg. 2009). For å utvikle evner og erverve kompetanse er læring av mange slag ferdigheter og kunnskaper nødvendige. Evner, kapasitet, og behov for læring er tema som pasienter kan ønske å snakke med legen sin om. Innen rehabilitering kan det være viktig å finne fram til – og utvikle videre på ulike arenaer, de evner eller ferdigheter som er spesielt viktige for å kunne fungere bedre i framtida.

  • Fremmende omgivelsesfaktorer, tilrettelegginger: ICF manualen forklarer (2003: 96): «Fremmende faktorer er miljøfaktorer som ved sin tilstedeværelse eller fravær kan bedre en persons funksjon og redusere funksjonshemning. De omfatter aspekter som et fysisk miljø med tilgjengelighet, forekomsten av relevante tekniske hjelpemidler og positive holdninger i samfunnet når det gjelder funksjonshemning […]». Sosial støtte og nettverk er viktig. Det kan dreie seg om følelsesmessig, beskyttende og hjelpende støtte fra andre mennesker (eller dyr), eller mellommenneskelige relasjoner, det være seg i familien, i nærmiljøet, på arbeidsplassen, i skolen eller andre arenaer (WHO, 2003): kap e 3). Etterhvert som legen blir kjent med pasientens situasjon, kan legen ta opp spørsmålet om mulige tilrettelegginger eller organisatoriske endringer som kan virke fremmende på pasientens evne til å fungere bedre i jobb. Legen kan også være en sosial støtte gjennom konsultasjoner.

De ressursene vi så langt har gått gjennom, gir grunnlag til å kunne spørre:

  • Hva tenker personen selv om utnyttingen av sine egne evner? Har han/hun muligheter til å lære mer og får vedkommende benytte kompetansen sin i de aktuelle omgivelsene?

  • Foreligger det hindrende omgivelsesfaktorer , eller barrierer? Heum skriver: ”Slike barrierer kan være alt fra oppgaver som ikke matcher personens kunnskapsnivå, krav til tempo i utførelsen av arbeidsoppgaver, eller fysisk utforming av bygninger og infrastruktur» (Hernes et al., 2010): 199). Hindre omfatter også belastende sosiale forhold, enten disse forholdene er i familien eller i samfunnet utenom familien.

BOKS 2: Mangfoldet av evner

Menneskets evnemangfold kommer ikke fram i en kort presentasjon av evner på grunnlag av ICF. Filosofen Martha C. Nussbaum har, i samarbeid med filosofen og nobelprismottaker i økonomi, Amartya Sen, beskrevet menneskets mangfold av evner. Ti sentrale evner er, kort oppsummert (i min oversettelse) (Nussbaum, 2011): 33f):

  1. Liv. Evne til å leve et liv av vanlig lengde.

  2. God helse, inkludert reproduktiv helse, med tilstrekkelig kosthold og husly.

  3. Kroppslig integritet: Å kunne bevege seg fritt uten å bli utsatt for vold, oppnå seksuell tilfredsstillelse og kunne velge i spørsmål om reproduksjon.

  4. Sansning, utdanning og tenkning: Å kunne bruke disse evnene, å være kreativ og kunne uttrykke seg fritt.

  5. Emosjoner: Ha evne til å knytte seg til ting og andre mennesker, å elske dem som elsker og bryr seg om oss, å kunne lengte, sørge, kjenne takknemlighet og bli sint for urett.

  6. Praktisk fornuft: Ha evne til å danne seg forestillinger om det gode og kunne engasjere seg i kritisk refleksjon i utformingen og planlegging av eget liv.

  7. Sosiale evner (eng. affiliation): Kunne leve med og i relasjon til andre, anerkjenne og bry seg om andre, delta i ulike former for sosial interaksjon, ikke diskriminere noen.

  8. Andre arter: Være i stand til å bry seg om dyr, planter og natur.

  9. Lek: Kunne le, leke og glede seg i fritidsaktiviteter.

  10. Ha kontroll på sine omgivelser, det vil si både å ha evne til å delta i de politiske valgene som bestemmer ens liv og å ivareta eiendomsrett på lik fot med andre.

Av disse er sosiale evner av særlig trygdemedisinsk betydning. De er grunnleggende forutsetninger for både læring og å kunne fungere blant andre i et arbeidsfellesskap. Nussbaums og Sens teori om menneskets evner og dugelighet inngår i et omfattende initiativ for en økonomi for menneskelig utvikling https://en.wikipedia.org/wiki/Capability_approach

2.4.2 Mål – kjent ressurs fra rehabilitering

En viktig personlig ressurs nevnes ikke i ICF, men er vel kjent fra rehabilitering: mål. Mål handler om hva slag virksomhet pasienten selv kan tenke seg og er motivert for å «gå for» i framtida. Oppmerksomhet om mål er viktig i all rehabiliteringsvirksomhet. Det dreier seg om langsiktige mål – som å komme i et arbeid igjen etter en sykdom. Det dreier seg videre om den veien, de etapper, eller mer kortsiktige mål, som må nås for å komme fram til det langsiktige målet som er fastsatt (Barnes and Ward, 2000). Å ha mål er en ressurs som er nært knyttet til det å kunne bestemme over seg selv. I trygdemedisinsk arbeid kan det være nyttig å samtale med pasienten både om langsiktige mål med hensyn til deltakelse i arbeidslivet (eller andre arenaer) og etapper på vei mot målet. Et godt spørsmål i klinikken kan være: ”I hvilken situasjon kan du tenke seg å være om ett (eller flere) år?”

Legen kan videre spørre om en pasients mål på grunn av tidligere negative erfaringer er satt lavt, eller kanskje det kunne være godt å få endret dem. Enkelte ganger kan målet være satt urealistisk høyt slik at det er vanskelig å finne etapper som skal kunne nå fram til det. Svikt i alle disse tre ressursene som så langt er nevnt, kan bidra til at et menneske får redusert sitt aktivitets- eller deltakelsesnivå.

2.4.3 Motivasjonsmodell

Motivasjon er en ressurs som er beslektet med «mål». Motivasjon er en ”samlebetegnelse for de faktorer som setter i gang og som styrer atferden i mennesker og dyr” https://snl.no/motivasjon. I behandling er motivasjon et kjerneområde for det faglige skjønnet (underkapittel 1.8.2 Tema i trygdemedisinske handlingsrommet). Jeg presenterer en vel utforsket psykologisk teori om motivasjon. Motivasjon springer ut av de grunnleggende psykologiske behovene som mennesket som sosialt vesen har (Ryan and Deci, 2017). Psykologen Torkil Berge og psykiateren Erik Falkum anvender denne teorien i sin bok om å se muligheter i arbeidsliv og psykisk helse (Berge and Falkum, 2013): 46-55).

Teorien skiller mellom ytre og indre motivasjon. Ytre motivasjon skyldes en ytre belønning eller sosialt bifall av noe slag, unngåelse av en form for straff, eller oppnåelse av noe som anses verdifullt. Det vi skal se nærmere på her, er indre motivasjon. Den er bestemt av personen selv (Ryan and Deci, 2017): 14). Behovene som motiverer, dvs. «beveger» personen til å handle, er:

  • Duglighetsbehov (eng. competence) er behovet for å utvikle og uttrykke evner og kompetanse og få noe til i samspillet med andre mennesker, arbeidslivet inkludert. Det er viktig med tilbakemelding fra andre om det man har fått til, også fra legen, når man for eksempel går sykmeldt over lengre tid.

  • Relasjonsbehov. Dette er behovet for å ha gode forhold til noen andre mennesker, både at andre er oppmerksomme på og responderer på en selv, og at en kan være oppmerksom og respondere tilbake på andre. Behovet inkluderer en fornemmelse eller følelse av tilhørighet til en sosial gruppe (Ryan and Deci, 2017): 86). En god relasjon mellom lege og pasient kan altså virke motiverende.

  • Autonomibehov. Mennesket har grunnleggende behov for å kunne bestemme selv i eget liv. Å gjøre det, virker i seg selv motiverende for videre aktivitet og handling (Ryan and Deci, 2017).

Det er viktig at disse behovene kan oppfylles sammen. Det kan for eksempel skje ved at en person får utviklet sin selvstendighet i nær relasjon til enkelte andre mennesker og i et fellesskap, og slik får utviklet sine egne evner. Å møte pasienten på disse grunnleggende psykologiske behovene er en måte å opptre til «pasientens beste» på (se kapittel 5. Trygdemedisinsk etikk).

Av og til snakkes det om at «NN ikke er motivert». Motivasjonsteori skiller mellom flere grunner til manglende indre motivasjon (Ryan and Deci, 2017): 16f.) De er:

  • En følelse av ikke å være i stand til å oppnå resultater, som kan være basert på erfaringer om å ha blitt hjelpeløs. Dette er grunnleggende sett en følelse av mangel på kompetanse.

  • En følelse av at aktuelle mål ikke knyttes til det en kjenner som noe en egentlig har behov for. Et aktuelt eksempel er å kjenne at andre behov er viktigere enn å delta i arbeidslivet på måter som andre har foreskrevet for en.

  • Motstand eller opposisjon mot krav fra omgivelsene, som kjennes å komme på tvers av grunnleggende behov for autonomi og ønske om gode relasjoner til andre. Et aktuelt eksempel er et ungt menneske som har sluttet på skolen, isolerer seg hjemme uten tilsynelatende å ville noen ting.

Det skal være få mennesker som ikke er motivert for noen ting. Ryan og Decis motivasjonslære er en egnet motivasjonsmodell for trygdemedisinsk praksis. Du kan lese mer om den på forskernes hjemmeside: http://selfdeterminationtheory.org/.

2.4.4 Mestringsforventning og forståelsesmodell for sykdom

Psykologien har utviklet forskning om mestring som supplerer selvbestemmelsesteorien. Mestringsforventning er den norske fagtermen for den engelske termen «self-efficacy». Den forklares som «evne til å oppnå ønskede resultater» (min oversettelse) (Colman, 2009): 681). Lege Ragnhild Jordet og psykolog Linda Vaagan (2018) har gjort rede for Mestringsforventning i trygdemedisinsk praksis. Sosialpsykologisk forskning har vist at sannsynligheten for at vi mennesker skal få gjort noe, øker «proporsjonalt med den troen vi har på at vi skal klare å gjøre det» (s. 32).

Forfatterne stiller spørsmålet hvordan fastlegen i sin trygdemedisinske praksis kan understøtte mestringsforventning hos pasienter. De beskriver tre viktige psykologiske behov som bør ivaretas for å bedre sjansene til å komme tilbake til arbeidslivet:

Å bli akseptert: Forfatterne beskriver «et grunnleggende psykologisk behov for å føle seg vel, kjenne seg akseptert og oppleve seg god nok». Det gjelder å finne «balansen mellom passe grad av utfordring og god støtte» (s. 33). Også i trygdemedisinsk arbeid gjelder det å akseptere pasienten i den situasjonen han/hun befinner seg.

Trygghet: Trygghet beskrives som en følelse vi får «når vi kjenner oss inkludert og opplever at andre bryr seg og er der for oss. Vi trenger altså noen å vende oss mot for trøst, støtte og oppmuntring. Da våger vi også mer! Det gjelder også i arbeidslivet» (s. 33). I klinisk praksis kan dette behovet ivaretas ved for eksempel å gi støtte og oppmuntring til pasienten om at han/hun skal klare å komme tilbake til jobb.

Autonomi: Forfatterne skriver: «Et […] grunnleggende behov er at vi trenger å oppleve at vi kan påvirke verden rundt oss, også på arbeidsplassen» (s. 33). Det gjelder ikke minst ved individuelle tilrettelegginger på arbeidsplassen. Pasienten bør få involvere seg i sin egen plan om å komme tilbake til arbeid.

Forskning har vist at det også er viktig at legen får tak i hvordan pasienten forstår sykdommen sin. Pasienten forstår ofte sykdommen og framtidsutsiktene mer alvorlig enn det som det er grunnlag for. Jordet og Vaagan skriver (2018: 32): «Det å tenke at plagene er alvorlige eller gir alvorlige konsekvenser, har svært mye å si for forventningene til å komme tilbake til jobb. I tillegg viser det seg at faktiske helseplager er mindre viktige enn tankene om dem.» Ved å bli kjent med pasientens egen «forståelsesmodell for sykdom» eller «sykdomsmodell» kan legen gi mer korrekt informasjon om sykdommen og slik kunne hjelpe til med å avdramatisere den.

2.4.5 Autonomi som evne – og autonomistøtte

Vi ser at autonomi, dvs. selvbestemmelse, er en sentral komponent både i motivasjon og mestringsforventning. Det er også et viktig etisk prinsipp. Det er viktig å kjenne til at betegnelsen «autonomi» refererer både til

  1. en evne til å ta beslutninger som gjenspeiler egne behov og mål (som skal beskrives her)

  2. et etisk ideal om individuell selvbestemmelse (Halpern, 2001): 101) (se kapittel 5. Trygdemedisinsk etikk).

Autonomien har altså «en dobbelt natur» som Figur 2 illustrerer. Øverst sees autonomi som en fast liberal rettighet, som er upåvirket av sykdom eller redusert funksjonsevne. Nedenfor illustreres autonomi som evne eller kapasitet. Det har vært en oppfatning om at personers evne til å utøve full selvbestemmelse er uavhengig av sykdomstilstand. «This is vastly misguided. Illness transforms persons, renders them vulnerable, and impedes their abilities to evaluate and select among various options» (Boudreau et al., 2018): xxiv). Både evnen til å ta beslutninger og å se seg selv i et framtidsperspektiv, kan bli svekket.

Figur 2: Autonomi som liberal politisk rettighet øverst og som evne eller kapasitet nedenfor. Gjengitt med tillatelse fra Pål Gulbrandsen 21.06.2019.

Berge og Falkum legger vekt på det de betegner som «autonomistøtte» både i klinikken og i arbeidslivet. De skriver at slik støtte er viktig nettopp når mellommenneskelige relasjoner er asymmetriske, som mellom behandler og pasient. De beskriver autonomistøtte som

å skape grunnlag for at andre kan foreta personlige meningsfulle og frie beslutninger. Det handler om å anerkjenne personens perspektiv og følelser, la være å presse, men heller fremheve muligheten for valg, åpne opp for ulike valgmuligheter, og gi gode begrunnelser når valg ikke er mulig. Man oppmuntrer personen til å ta ansvar for egen endring (Berge and Falkum, 2013): 53).

Figur 3 viser hvordan en pasients evne til å utøve autonomi kan være avhengig av en klinikers makt til å støtte – eller forhindre autonomi. En kliniker som ikke bare respekterer pasientens autonomi, men også gjennom støtte og oppmuntring forsøker å fremme en pasients evne til å ta egne beslutninger på grunnlag av pasientens egne mål i livet, kan forbedre pasientens autonomi (Gulbrandsen et al., 2016). En svensk studie viser hvordan respekt for selvbestemmelse kan forsterke personens selvfølelse og evne til å utrette mer for å komme i arbeid (Lynöe et al., 2011).

Figur 3. Variasjon i evnen til å selvbestemmelse framstilles avhengig av både sykdommens utvikling og av forhold ved legens møte med pasienten. Illustrasjonen er norsk oversettelse fra (Gulbrandsen et al., 2016) og den er gjengitt med tillatelse fra Pål Gulbrandsen og fra redaksjonen i Patient Education and Counseling 21.06.2019.

2.4.6 Sammenfatning om evner, omgivelser og mål som ressurser

Vi ser at menneskets ressurser utspiller seg i samhandling eller relasjoner til andre mennesker. Evner trenger å bli skolert av lærere eller veiledet av andre med erfaring. Tilrettelegginger på jobb er noe en arbeidsgiver må bidra til å få iverksatt. Mål er noe personen selv utvikler, men selvbestemmelsesteorien viser at relasjoner til andre er viktige for å oppfylle behovet for autonomi og dermed kunne finne fram til egne mål og forsøke å realisere dem. Både motivasjon og mestringsforventning er noe som best utfolder seg i trygge relasjoner til andre mennesker. Autonomistøtte er noe en kliniker, arbeidsleder eller Nav-veileder kan bevirke. Vi ser at de personlige ressursene som så langt er blitt beskrevet, kan settes sammen til tre slag:

  • Evner: kapasitet, kompetanse, ferdighet, duglighet, mestringsforventning, ta beslutninger som gjenspeiler egne mål.

  • Omgivelser: fysiske tilrettelegginger, organisatoriske endringer, bli akseptert, sosial støtte, gode relasjoner til noen andre, kjenne trygghet og samhørighet.

  • Mål: langsiktige mål og delmål som etapper på veien. Motivasjon.

Etter at vi nedenfor har vært gjennom et relasjonelt og verdiladet helse- og sykdomsbegrep, skal en utvidet modell for ressurser i medisinsk praksis formuleres i kapittel 4. Helhetlig om helse, sykdom og ressurser – og om lovens vilkår for ytelser.

2.4.7 Definisjon av funksjonsevnevurdering

Etter at begreper for beskrivelser av funksjonsevne og ressurser er blitt gjort rede for, kan vi si at en trygdemedisinsk funksjonsevnevurdering er enhelhetsorientert beskrivelse og vurdering av en persons eventuelle funksjonsnedsettelser, av aktiviteter og deres begrensninger i dagliglivet relatert til personens arbeid, med eventuelle hindrende forhold og tilrettelegginger i omgivelsene, og av personens mål og evner/kompetanse i den grad de er kjent.

Det er viktig at beskrivelser og vurderinger ikke holdes kun i et generelt språk. De skal også gå inn på den enkelte pasientens konkrete vanskeligheter og utfordringer. En funksjonsevnevurdering består altså både av det pasienten forteller og det legen observerer.