logoTrygdemedisin

1.6 Trygdemedisinske legeroller

Legerollen er i Norge er blitt spesifisert på tre måter som gir hvert sitt perspektiv på oppfølgingen av sykmeldte og trygdemedisinsk arbeid. «Etiske regler for leger» skriver i andre halvdel av § 2, i de «Alminnelige bestemmelser», at:

Legen har ulike roller som behandler, sakkyndig og forvalter av velferdsgoder. Rollen har betydning for hvordan legen opptrer og for behandling av sensitiv informasjon. Det må skilles tydelig mellom rollene som behandler og sakkyndig. Legen har ansvar for å gi nødvendig og tilpasset informasjon om sin rolle og formålet med kontakten.

«Etiske regler for leger» spesifiserer altså tre ulike legeroller og maner til bevissthet om disse rollene i all medisinsk virksomhet. Vi skal nå karakterisere rollene behandler, sakkyndig og forvalter slik de kommer til syne i trygdemedisinsk virksomhet.

1.6.1 Behandlerrollen

Behandlerrollen består i å utøve klinisk trygdemedisin.Oppgaven er en del av den alminnelige medisinske behandlerrollen – som også legger vekt på å bidra til å forbedre pasientens funksjonsevne. I dialog med pasienten består det spesifikt trygdemedisinske i å hjelpe til med å

  • forbedre funksjons- og arbeidsevne opp mot aktuelle omgivelser og mulige tilpasninger eller tilrettelegginger på arbeidsplassen,

  • motivere han/henne til å bedre funksjonsevnen i dagliglivet og til å delta i arbeids- og annet samfunnsliv så langt mulig på tross av helseplager, dessuten bidra til å gi trygghet for aktivitet på arbeidsplassen når det er medisinsk forsvarlig,

  • få avklart i kommunikasjon med arbeidsgiveren hva som finnes av muligheter for tiltak eller tilrettelegging på arbeidsplassen.

Ved sykmelding kan det oppstå en forhandlingssituasjon mellom personen som søker sykmelding og legen, se Forhandlingsstrategier (Nilsen et al., 2015). Det trygdemedisinske NEL-kurset tar opp flere slike situasjoner.

Samlet sett er legenes virksomhet i den trygdemedisinske behandlerrollen viktig for den delen av befolkningen som får vanskeligheter med å arbeide pga. helseproblemer og sykdom.

Se også:

(Om sykmelding – for den som sykmelder).

1.6.2 Sakkyndighetsrollen

Sakkyndighetsrollen er rollen som utøves når legen med sine fagkunnskaper skal uttale seg om en pasient til en tredjepart, som Nav. I denne rollen bør legen så langt det er mulig forsøke å distansere seg fra det umiddelbare lege-pasientforholdet og se situasjonen på avstand, i et større perspektiv (se videre i kapittel 5. Trygdemedisinsk etikk). Fastlegen og andre klinikere har viktige trygdemedisinske sakkyndighetsoppgaver. Når legen skriver sykmelding eller utformer legeerklæring til Nav, er legen sakkyndig. Å være trygdemedisinsk sakkyndig er en egen form for medisinsk sakkyndighet. Sakyndighetsrollen er også rådgivende legers viktigste rolle. De grunnleggende prinsippene er de samme for all medisinsk sakkyndighet. Men den trygdemedisinske sakkyndigheten som vi nå omtaler, er av en annen type enn den som blir tatt opp i legeforeningens kurs «Sakkyndig arbeid», der målet er å lære å utarbeide spesialisterklæringer.

Det er blitt vanlig å betegne legens sakkyndighetsoppgaver å levere medisinske premisser, å være en premissleverandør, for de avgjørelser som Nav skal foreta. Premissene skal Nav bruke som grunnlag for egne vurderinger opp mot regelverket, og ta beslutninger, dvs. konkludere om videre tiltak og trygdeytelser. Det er altså viktig å skille mellom beskrivelser og vurderinger som svar på Navs spørsmål, som legen foretar, og beslutninger om ytelse eller tiltak, som legen verken som kliniker eller rådgiver for Nav utfører.

Her kommer en oversikt over viktige sakkyndighetsoppgaver ved sykmelding. Viktig i sakkyndighetsarbeidet er å vurdere hva pasienten har av funksjonsevne med den sykdommen han/hun har, om det er behov for tilrettelegginger på arbeidsplassen og om sykmeldingen kan graderes, det vil si skrive delvis sykmelding, i stedet for full sykmelding. Legen bør delta på dialogmøter når han/hun blir innkalt. I dialogmøter vil legen gi muntlige sakkyndige vurderinger om funksjonsevnen og muligheter for at den kan forbedres med tiltak.

Det kan også bli aktuelt så langt mulig å vurdere varigheten av sykdom/skade og den nedsatte funksjonsevnen. Senere i forløpet stiller Nav gjerne spørsmål om kort å gjøre rede for hvilken behandling som er gitt og effekten av denne på funksjonsevnen, samt å bedømme hvorvidt ytterligere behandling er faglig hensiktsmessig eller ikke.

Dersom en hel sykemelding strekker seg utover 8 uker, uten arbeidsrelatert aktivitet, skal legen gjøre rede for hvorfor det er nødvendig. Legen skal utforme en erklæring som gjør rede for om «medisinske grunner er til hinder for at arbeidsrelaterte aktiviteter iverksettes og en vurdering av muligheten for at vedkommende kan gjenoppta det tidligere arbeidet eller ta annet arbeid» (ftl. § 8-7, midt på). Lovparagrafen gir også unntak

https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1997-02-28-19/KAPITTEL_5-4#KAPITTEL_5-4 .

Dersom det skulle være arbeidsmessige grunner til at sykmeldingen fortsetter helt utover 8 uker, er det arbeidsgiver som må dokumentere det overfor Nav.

I trygdemedisinsk praksis vil det kunne oppstå uenigheter eller konflikter mellom lege og pasient. NF Mæland har publisert en studie om Hvordan si nei, som også tar opp sykmeldingstema. «I alle slags relasjoner er det nødvendig å kunne sette grenser, altså å si nei» (Mæland, 2019).

Det er viktig å kjenne til at arbeidsgiver kan overprøve legens sykmelding

https://www.nav.no/no/Bedrift/Oppfolging/Sykmeldt+arbeidstaker/Sykepenger/Sykepenger+i+arbeidsgiverperioden .

Er det uenighet mellom sykmeldt og arbeidsgiver i arbeidsgiverperioden, kan saken tas opp i en ankenemnd:

https://www.regjeringen.no/no/dep/asd/om-arbeids--og-sosialdepartementet/nemnder-styrer-rad-og-utvalg/permanente-nemnder-rad-og-utvalg/ankenemnda-for-sykepenger-i-arbeidsgiver/id574640/ .

1.6.3 Forvalterrollen

Legen utøver forvalterrollen i kraft av sin kompetanse. Alle leger har et forvalteransvar fordi de tilhører legeprofesjonen i et solidarisk og i stor grad offentlig finansiert helsevesen – der alle har rettigheter til nødvendig medisinsk behandling. Den trygdemedisinske forvalterrollen omfatter også følgende mer spesifikke oppgaver:

  1. Det er viktige å bidra til en god kommunikasjon mellom legen, arbeidsgiveren og den sykmeldte. En fastlege som har et opplegg for av og til å snakke sammen med sykmeldt pasient og arbeidsgiver i konsultasjonen, bl.a. for at de to skal fortsette å snakke sammen i etterkant, utøver forvalterrollen på en egnet måte. Detaljer om denne arbeidsmåten kommer nedenfor.

  2. Legen bør ha en viss kunnskap om sykepenger, arbeidsavklaringspenger og uføretrygd, videre omsorgs-, pleie-, opplærings- og svangerskapspenger, grunn- og hjelpestønad og dessuten hjelpemidler. Men legen kan være raskt ute med å henvise pasienten til Nav-kontoret for å få mulige rettigheter vurdert. Legen bør kjenne til alternativer til sykmelding https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/sykmelderveileder/seksjon?Tittel=alternativer-til-sykmelding-tilrettelegging-11022.

  3. Merk at det er en rekke ytelser fra Nav som ikke har medisinske vilkår for at de kan ytes til de som trenger dem, såkalte «ikke helserelaterte ytelser». Det er dagpenger, tiltakspenger, sosialhjelp, kvalifiseringsstønad, lønnstilskudd, stønad til enslig forsørger (overgangsstønad) og introduksjonsprogrammet for flyktninger.

  4. Rådgivende leger i Nav har en særlig oppgave å bidra med medisinskfaglig rådgivning, veiledning og skolering innen Nav, ut mot helsevesenet og mot arbeidslivet.

Klinikere, ikke minst fastleger, har oppgaver som tilhører alle de tre rollene som nå er blitt omtalt. Rådgivende leger fungerer i rollene som sakkyndig og som forvalter. Om forventningene som ligger til de tre rollene er ulike, handler de om noe felles: å sikre en viss velferd for alle borgere også når sykdom eller skade fører til sviktende arbeidsevne, med ivaretakelse av sosial rettferdighet, slik folketrygdloven uttrykker. Hvordan sykmelding og den tidlige oppfølgingen praktisk kan skje innenfor gjeldende regelverk, tas opp i NELs trygdemedisinske kurs.

Det er viktig å være bevisst virkninger av den makten som ligger i de yrkesrollene som vi nå har gjennomgått. Disse virkningene angår alle leger i landet. De gjelder uavhengig av hva en selv måte mene eller føle på om det, slik legen Edvin Schei skriver:

Yrkesrollen har en virkning i medisinske situasjoner som er delvis uavhengig av egenskapene til den personen som er lege. ’Jeg er jo bare en feilbarlig person som slett ikke vet og kan alt det pasienten tror og ønsker’ kan være legens personlige selvbilde. Det er så, men for å forstå effekten man har på pasienter, pårørende og samarbeidspartnere, må man akseptere at «lege» er et språklig begrep og en sosial institusjon som automatisk tillegges myndighet, handlekraft og troverdighet. Man må være klar over effekten av det man gjør og sier som lege (Schei, 2014): 21f).